samedi 26 janvier 2008

ENDOCRINOLOGIE : DIETETIQUE

i - l'obésité

Régime hypocalorique

1) définition

Régime dont le taux énergétique est inférieur au niveau normal pour un individu donné.
On tient compte de la taille, du poids et du sexe, ainsi que de l'activité physique.

On fait un interrogatoire alimentaire.
On diminue d'un tiers la ration calorique par rapport à la consommation habituelle du patient.

Le but est d'obtenir un abaissement du poids par un amaigrissement progressif, aux dépens du tissu adipeux, et non pas de la masse musculaire.

Rarement d'obésités simples (pures).
Généralement associé :
· Au diabète
· À l'hyperlipémie
· À l'hypertension artérielle

2) MESURE de l'obésité

> 30% du poids obtenu par la formule de Lorentz.
Indice de Catley.

3) ÉTABLISSEMENT du régime

Il doit être :
· Hyperprotidique : 20% de la ration alimentaire normale
· Normoglucidique : 50%
· Hypolipidique : 30%
Quel que soit l'apport calorique choisi, ces proportions doivent être respectées.
De 800 à 1400 calories/jour.

4) Conseils généraux

L'amaigrissement ne doit pas être trop rapide. Il doit être progressif.
L'association d'activité physique est fortement conseillée :
· Favorise la métabolisation des graisses
· Aide psychologique

Le patient doit faire trois repas par jour : ne surtout pas passer de repas.
· On a tendance à manger plus au repas suivant
· Le corps s'habitue à stocker des graisses pour compenser
Le patient obèse et diabétique, s'il saute un repas, se met en état d'hypoglycémie permanente.

5) Choix des aliments

Voir fiche.

On évite de parler d'interdiction.
On conseille ou déconseille tel ou tel aliment.

6) Les produits allégés

a) Les produits dits "lights"
Produits sans sucre, sucrés avec des édulcorants de synthèse : Aspartam.
Avantage en particulier vis à vis des patients jeunes.

On ne les conseille pas chez les autres patients.
Le goût sucré de ces produits ne permet pas de déshabituer le patient.
Peut entraîner par phénomène réflexe, les papilles ne reconnaissant pas le faux sucre du vrai, une sécrétion d'insuline : hypoglycémies réactionnelles.

b) Produits allégés en sucre
Contiennent du sucre, mais en quantité moins importante.

c) Produits allégés en graisse
Beurre, crème fraîche, vinaigrette ne contenant qu'un pourcentage indiqué de la quantité habituelle de graisse.

L'inconvénient est que si on ne contrôle pas la quantité de ces produits, le patient va avoir tendance à les augmenter pour compenser : résultat nul.

7) La manière de cuire

Voir fiche.

Le problème est celui de la cuisson du plat principal.
Utilisation de matériel spécial : poêle antiadhésive...


ii - le diabète

a - diabète gras

Le plus fréquent.
Rarement chez les jeunes : se développe après 40 ans.
Diabète non-insulinodépendant.

Dérèglement de la glycémie.
Normale : 8 g/l de sang ; 5,5 mmol/l

En général, on révèle ce genre de diabète par une hyperglycémie provoquée.
· Glycémie à jeun
· Glycémie postprandiale
· Hyperglycémie provoquée

Le diabète non-insulinodépendant survient par excès de poids.
Chez le patient obèse, les récepteurs de l'insuline sont "encrassés" et donc moins sensibles.

Le régime est le même que pour un patient obèse classique.
Si le régime ne suffit pas, on l'associe à des antidiabétiques oraux (hypoglycémiants.

Deux types :

a) Sulfamides
DAONIL ®.
Ils aident le pancréas à produire de l'insuline.

b) Biguanides
GLUCOPHAGE.
Ils ralentissent l'absorption intestinale des sucres.

On évite l'insuline qui a tendance à favoriser la formation du tissu adipeux.

b - le diabète maigre : insulinodépendant

1) Définition

Représente 15% des diabétiques.
Intervient plutôt chez les jeunes.

L'organisme ne produit pas suffisamment d'insuline pour ramener la glycémie à un taux normal après les repas.
On a recours à des injections d'insuline.
Celle-ci agit de manière indépendante du taux de glucose apporté par l'alimentation.

2) Régime

On va insister sur les glucides indispensables et les répartir dans une ration journalière en fonction du type d'insuline employé.

Interrogatoire alimentaire pour se rapprocher le plus possible des habitudes alimentaires du patient.
Il s'agit d'adapter le taux calorique pour que le patient reste en équilibre de poids.
Il faut adapter le régime à chaque patient.

Le régime est normo-calorique, et peut même être hypercalorique : amaigrissement chez un patient qui décompense un diabète.
Si on constate de gros déséquilibres alimentaires, on va en profiter pour rééquilibrer le régime du patient.

· Protides : 18% de l'apport énergétique normal
· Lipides : 32%
· Glucides : 50%

Les apports vont de 1600 à 2400 Cal/jour.

3) Choix des aliments

Voir fiche.

On privilégie les aliments qui n'apportent pas de glucides.
Toutes les viandes et poissons sont autorisés ; mais faire attention aux graisses.

a) Les glucides indispensables.

ALIMENT

QUANTITÉ DE GLUCIDES
Pour 100 g
ÉQUIVALENCES PRATIQUES
Biscottes
75 g
4 biscottes apportent 30 g de glucides
Pain
50 g
60 g de pain : 30 g de glucides 1/4 de baguette
Féculents cuits
20 g
150 g de féculents cuits : 30 g de glucides
Fruits (moyenne)
10 g
1 fruit moyen : 15 g de glucides
Légumes verts (moyenne)
7 g
200 g de légumes verts cuits : 15 g de glucides
Lait
5 g
200 ml de lait (1 bol) : 10 g de glucides
Laitages (moyenne)
5 g
1 yaourt (120 g) : 5 g de glucides


b) Les glucides non indispensables
Ne doivent pas être consommés seuls, à n'importe quel moment de la journée.
Pendant le repas, en petite quantité, ils seront mieux métabolisés.

Strictement interdit :
· Sucre
· Miel
· Sodas

4) Les équivalences

Elles sont valables pour tous les régimes.

a) Équivalences glucidiques

n Fruits
· 150 g d'orange épluchée = 15 g de glucides.

n Féculents
· 200 g de pommes de terre vapeur (3 à 4 moyennes) = 40 g de glucides
· 50 g de pain (1/5 baguettes) = 25 g de glucides

n Laitages
· 10 g de lait en poudre (1 cuiller à soupe) = 5 g de glucides

b) Équivalences générales

n 150 g de féculents =
· 100 g de frittes
· 1 hamburger
· 1 Big Mac
· 1/2 pizza
· 60 g de pain
n 30 g de pain =
· 1 tarte aux légumes
n 60 g de pain =
· 1 pizza assiette
n 60 g de pain + 1 fruit
· 1 tarte de pâtissier
· 2 crêpes salées + 1 crêpe au chocolat
n 1 fruit + 1 laitage =
· 1 glace (1 boule)

On utilise les équivalences pour varier l'alimentation.
L'important est de maintenir l'équilibre nutritionnel et l’équilibre glucidique sur la journée.

5) Les différents types d'insuline

On adapte les rations alimentaires au type d'insuline utilisé.

a) Répartition 30% - 30% - 40% + collation matin et soir
· MIXTARD ®
· NPH + IO (Profils 20 - 30 - 40)
· INSUMAN ® INTERMÉDIAIRE

b) Répartition 1/3 - 1/3 - 1/3 + 3 collations
· INSUMAN (100% NPH)
· NPH UMULINE
· 2 INSULATARD
· MONOTARD
· ULTRATARD

c) Répartition 1/3 - 1/3 - 1/3 + collation matin et midi
· 1 INSULATARD
· NOVOLENTE

d) Répartition 1/3 - 1/3 - 1/3 sans collation
· ULTRATARD + 3 IO (stylo)

Les collations ne sont pas systématiques.
Elles servent à éviter les grandes variations de glycémie.
Toujours mixtes : jamais de glucides tout seuls.

6) Les causes de déséquilibre

a) En cas de malaise hypoglycémique
· Au moins 3 morceaux de sucre n°4
· 2 paquets de 3 cubes de sucre
· 1 petit verre de Coca, de soda ou de jus de fruit
· 1 cuiller à soupe de sirop
· 1 petit berlingot de lait concentré sucré
· 1 barre de pâte de fruits
· 3 bonbons (mais il faut le temps de les avaler)

Éviter :
· Le chocolat
· Fruits ou jus de fruit frais
Ils ne font pas remonter la glycémie suffisamment rapidement.

Une fois re-sucré, donner au patient une collation si on est à distance du repas.

b) Facteurs de déséquilibre
· Excès d'activité par rapport à la prise alimentaire précédente.
· Sauter un repas

En milieu hospitalier, en cas d'intervention à jeun, on fait l'insuline par voie veineuse et non par voie orale.

Il y a de l'acétone dans les urines quand le patient a dû utiliser ses propres réserves adipeuses et glucidiques.

En cas de présence d'acétone dans les urines :
· Pas de sucre : patient obèse en cure d'amaigrissement
· Acétone et sucre : suite à une hypoglycémie
· Acétone + glycosurie importante : dose d'insuline pas assez importante

7) Diabète et situations particulières

a) La grossesse
Elle prédispose au déséquilibre du diabète.

Déclenchement d'un diabète gestationnel :
· D'abord un régime
· Éventuellement insuline

Patientes déjà diabétiques :
· On donne systématiquement de l'insuline
· Même régime qu'avant la grossesse jusqu'au 4ème mois
· À partir du 5ème mois, on augmente la ration protidique de 50 à 100 g/j

Jamais de régime inférieur à 1600 Cal, même si la mère a tendance à prendre du poids.
On introduit des collations dans la ration.
Il faut absolument éviter l'hypoglycémie et l'acétonurie : dangereux pour le fœtus.

b) En voyage
Ne pas oublier son traitement et de quoi remédier à un malaise.
Se renseigner de la possibilité du traitement là où on va.

c) Le sport
Le sport est bon pour le diabétique.
Prendre systématiquement une collation 1 h avant.
Prévoir des barres de céréales pendant l'activité si elle est prolongée ou intensive.
Boire beaucoup.
Augmenter la ration du repas qui suit. Celui-ci ne doit pas être trop éloigné de la fin de l'activité.
Diminuer l'insuline avant l'activité.

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