samedi 26 janvier 2008

ENDOCRINOLOGIE : LE DIABETE

i - définition

Deux glycémies à jeun > 1,40 g/L (ou 7,8 mmol).
Glycémie 2 heures après une HGPO > 2 g/L (ou 11 mmol).

HGPO (hyperglycémie provoquée) :
· Administration de 75 g de glucose
· 100 g pour une femme enceinte

Il existe deux sortes de diabètes :

a) Le diabète non-insulinodépendant (DNID)
Nombreux facteurs :
· Génétiques
· Environnementaux
· Anomalies de l'insulino-sécrétion
· Insulinorésistance

L'insulinorésistance est déterminante.
Elle résulte de différents facteurs :
· Obésité, surtout androïde
· Génétique : hérédité forte (gène de prédisposition)
· HTA
· Femmes ayant un enfant dont le poids à la naissance est > 4 kg
· Diabète gestationnel
· Glycémies augmentées
· Sédentarité
· Athérome

Ce n'est pas une maladie auto-immune.
Le pancréas va devoir fabriquer plus d'insuline.
Il va s'épuiser.
Il va en résulter une insulinopénie.

b) Le diabète insulinodépendant (DID)
Maladie auto-immune.
Destruction immunologique des îlots pancréatiques fabriquant l'insuline (îlots de Langerhans).

Signes révélateurs :
· Syndrome polyuro-polydypsique
· Asthénie
· Complications

Seuil rénal : glycémie supérieure à 1,8 g.
Le sang tend à se débarrasser du sucre en excès.
Pour cela, il doit sacrifier de l'eau è tendance à boire è diurèse augmentée, compensée par la polydipsie.

Quand on trouve des corps cétoniques dans les urines, cela peut signifier 2 choses :
· Le patient a jeûné et n'a plus de sucre
· Il est diabétique, il a du sucre dans le sang mais ses cellules ne l'absorbent pas


ii - le métabolisme du glucose

L'apport se fait :
· Par voie digestive : sucre exogène stocké par le foie sous forme de glycogène
· Par synthèse : néoglycogenèse (fabrication de sucre à partir des acides aminés qu'il va puiser dans les muscles) au niveau du foie (voie endogène)
· Par glycogénolyse : transformation du glycogène en glucose

L'arrivée de sucre dans le sang stimule le pancréas.
Celui-ci produit de l'insuline qui va aider le sucre à pénétrer dans les cellules.

a - l'homéostasie glucidique à jeun

a) Production hépatique du glucose
· 3/4 par glycogénolyse
· 1/4 par néoglucogenèse

è 2 à 3 mg/kg/mn.

b) Consommation périphérique de glucose

n 75% vont vers les tissus NID :
· Cerveau
· Érythrocytes
· Rétine

n 25% vers les tissus ID :
· Muscles
· Foie
· Tissu adipeux

b - Destin du glucose alimentaire

· 50% : tissu musculaire
· 30% : foie (10% direct, 20% indirect)
· 19% : tissus non-insulinodépendants
· 1% : tissu adipeux


iii - complications

Les deux diabètes peuvent entraîner des complications dues à l'hyperglycémie :

a - complications AIGUËS

4 types de comas :

1) Le coma hypoglycémique

a) Causes
· Trop d'insuline ou de sulfamides
· Défaut d'apports externes
· Augmentation de la consommation de sucre : activité physique
· Défaut en hormone de la contre-régulation

b) Signes
· Signes adrénergiques : tremblements, palpitations, hypertension
· Glycopénie : faim, asthénie

c) Conduite à tenir
· Donner du sucre (3 fois 5 g) ou du glucagon si le patient ne peut pas avaler
· Donner du sucre lent si on est à distance du repas (ex : croissant)
· Chercher la cause
· Modifier la thérapeutique

2) L'acidocétose

a) Définition
· Hyperglycémie > 3 g/L
· Acidose
· Cétose
Administrer 5 unités d'insuline rapide par croix d'acétone.

b) Physiopathologie

n Défaut d'insulineEntraîne une hyperglycémie.Déshydratation.
n ParallèlementL'insuline bloque la cétogenèse. Dans le cas d’acidose cétose, il y a carence en insuline, donc la cétogenèse augmenteCela provoque une acidose : augmentation de l’acidité du sang.

Les 2 phénomènes entraînent des désordres hydro-électrolytiques.

c) Causes de l'acidocétose
· Révélation d'un diabète insulinodépendant (40%)
· Interruption de l'insuline, volontaire ou non (ex : dépression)
· Augmentation des besoins en insuline : maladie, fièvre...

d) Traitement
C'est une urgence :
· Réhydrater le malade
· Administration d'insuline
· Rétablissement de l'équilibre hydro-électrolytique
· Apport calorique suffisant

3) L'acidose lactique

Rare.
Augmentation de l'acide lactique.
Excès de lactose dans le sang.
Affection mortelle dans plus de 50% des cas.

4) Le coma hyperosmolaire

Rare.
Typiquement chez les personnes âgées qui ne boivent pas.
Hyperglycémie + déficit hydrique.
Augmentation du taux de sucre dans le sang jusqu'à 8 g.
Nécessite une réanimation.
Réhydratation rapide : 10 à 12 l/24 h.
Grave : mortalité de 40 à 70% si la prise en charge n’est pas rapide.

b - complications dégénératives à forme chronique

Dues à l'excès chronique de présence de sucre dans le sang.
Deux types de complications :
· Vasculaires
· Neuropathiques

1) Rénales

a) Physiopathologie
Microangiopathie : ischémie des micro-vaisseaux.
Celle-ci va provoquer une néphropathie, qui se manifeste par :
· Une microalbuminurie
· Puis une protéinurie
· Enfin, une insuffisance rénale

b) Traitement
Équilibre de la glycémie.
Normalisation de la pression artérielle.

2) Rétinopathie diabétique

a) Physiopathologie
Provoquée par une microangiopathie.
Deux types :
· Non proliférante : sans gravité
· Proliférante : avec hémorragies

Ne joue pas forcément, dans un premier temps, sur l’acuité visuelle.
À l'origine de 50% des cécités en France.

b) Traitement
· Laser
· Équilibre glycémique
· Chirurgie
· Autres

3) CARDIO-VASCULAIRES

a) Formes
· Artérite
· Infarctus

b) Traitement
· Arrêt du tabac
· Poids
· Cholestérol
· HTA

4) Les neuropathies

a) Elles peuvent toucher de nombreux organes
Dysfonctionnement de certains organes du fait de l'atteinte des nerfs :
· Estomac
· Œsophage
· Intestin
· Colon
· Impuissance
· Neuropathies périphériques : en particulier au niveau des pieds.

b) Conséquences de la neuropathie des pieds
Neuropathie sensitivo-motrice : paresthésies, douleurs nocturnes, insensibilité.
Amyotrophie des petits muscles intrinsèques du pied : troubles statiques.
Lié à une microangiopathie, ils peuvent provoquer un mal perforant plantaire.
Ne sentant pas la douleur de l'ulcération, le patient continue à marcher dessus.
Cause de nombreuses amputations, car très souvent associé à une atteinte vasculaire : artérite.


iv - les traitements du diabète sucré

a - diététique

· Amener le patient à un poids normal
· Répartition quotidienne de l'alimentation
· Alimentation équilibrée par sa composition en nutriments
· Régime personnalisé par rapport aux habitudes alimentaires

b - médicaments

1) Insulines

a) 3 profils pharmacocinétiques


b) Les nouvelles insulines


c) Les autres méthodes d'administration

n La pompe externe
n La pompe interne
n La greffe du pancréas

2) Antidiabétiques oraux

a) Les biguanides
· GLUCOPHAGE
· STAGID
· GLUCINAN

N'agissent pas au niveau du pancréas mais de façon périphérique (extra-pancréatique).
Ils améliorent la sensibilité des récepteurs et la pénétration du sucre dans les cellules.
Ils diminuent l'absorption intestinale des glucides.
Ils diminuent la néoglucogenèse rénale.
Plutôt antihyperglycémiants qu’hypoglycémiants.

n Effets indésirables :
· En empêchant la transformation des lactates, ils augmentent l'acidose lactique
· Troubles digestifs : diarrhées motrices
· Malabsorption des vitamines B12
· Allergies cutanées

n Contre-indications :
· Insuffisance rénale
· Insuffisance hépatique
· Insuffisance cardiorespiratoire
· Âge avancé
· Grossesse

b) Les sulfamides hypoglycémiants
Ils ont une action pancréatique.
· DAONIL ®
· DIAMICRON
· AMAREL
· OZIDIA

n Effets pancréatiquesIls sont insulino-sécréteurs : risque d'hypoglycémie

n Effets extra-pancréatiques
· Diminuent la production hépatique de glucose en freinant la néoglucogenèse
· Stimule la captation du glucose par les muscles par augmentation du nombre de récepteurs

c) Inhibiteurs des a-glucosidases
· GLUCOR ®

n Mode d'actionInhibe l'hydrolyse des glucides au niveau de l'intestin et du colon.

n Effets indésirablesTroubles digestifs.

3) Autres traitements

4) Modificateurs de l'immunité

Immunodépresseurs.
Mauvais rapport efficacité/contraintes.


v - le dosage de l'insuline

a) Dosage Hb A, Hb C
Permet d'évaluer l'équilibre glycémique moyen des diabétiques pendant les 2 mois précédant le prélèvement.

b) Dosage des fructosamines
Mesure les protéines glyquées.
Dépend évidemment du taux de protéines.
Apprécié grossièrement par l'albuminémie.

c) Dosage de l'insulinémie
Pas grand intérêt.

d) Dosage du peptide C
Peptide de connexion.
Le peptide C relie, dans la molécule de pro insuline, les chaînes A et B de l'insuline.
Contrairement à l'insuline, le peptide C n'est pas métabolisé par le foie.
N'ayant pas d'activité biologique, il ne semble pas avoir de liaisons cellulaires.
Son taux périphérique reflète donc fidèlement l'insuline à sécrétion pancréatique (si fonction rénale normale).
Cela permet de ne doser que l'insuline non injectée.
L'insuline injectée n'a pas de peptide C.


vi - l'insulinothérapie

1) Classification

a) Insulines d'action rapide
Durée d'action = 6 heures

b) Insulines d'action intermédiaire
Durée d'action : de 12 à 18 heures.
· Monophasiques
· Biphasiques

c) Insulines d'action prolongée
Durée d'action : de 24 à 36 heures

d) Insuline ultra-rapide
HUMALOG.

2) Conservation

Les stylos se conservent 1 mois, ainsi que les flacons ouverts, à la température ambiante.
Garder les réserves dans le bac à légume du frigo.
Conserver l'insuline en cours à température ambiante.

3) Voies d'administration

a) Voie IV
Réservée aux insulines ordinaires, d'action rapide : 1 heure.

b) Voie IM
Donne un taux d'insuline plus stable : 2 à 3 heures

c) Voie sous cutanée
Insuline ordinaire. Durée d'action 6 heures.

4) Techniques d'injection

En sous-cut profonde, avec une aiguille de 12 mm.
Une injection trop superficielle peut être responsable de lipodystrophies hypertrophiques.
Il importe donc de varier chaque jour de quelques cm le point d'injection.
Tenir compte des variations de résorption.

5) Les mélanges d'insulines

Ne mélanger que des insulines produites par le même laboratoire.
Respecter les conditions du pH.
Précautions à prendre concernant les insulines Protamine zinc.


vii - l'hyperglycémie provoquée orale

1) Technique

Absorption en moins de 5 minutes de 75 g de glucose dans 200 à 300 cc.
Pour les femmes enceintes : 100 g de glucose.
Les jours précédant l'épreuve :
· Le régime doit apporter au moins 250 g de glucides par jour
· L'activité physique doit être normale
· Pas d'affections aiguës
· Pas de prise médicamenteuse
· À jeun pendant au moins 12 h et au plus 16 h.
· Pas de tabac

2) INTERPRÉTATION

Normalement :
· Glycémie à jeun < 1,15 g/l (6,3 mmol/l)
· Glycémie à 30 min, 60 min, 90 min < 2 g/l (11,1 mmol/l)
· Glycémie à la 120ème min < 1,4 g/l (7,7 mmol/l)

L'HPO n'est utile pour le diagnostic de diabète que si la glycémie simple à jeun est > 1,4 g/l (7,8 mmol/l).
En effet, 2 glycémies à jeun P 1,40 g/l sont suffisantes pour affirmer le diagnostic de diabète.


viii - diététique

Régime :
· 50% d'hydrates de carbone
· 20% de protéines
· 30% de matières grasses

Privilégier les sucres lents par rapport aux sucres rapides.
Privilégier les protéines végétales par rapport aux protéines animales.
Mélanger les graisses :
· 10% de graisses saturées : graisses animales
· 10% de graisses mono-insaturées : tournesol
· 10% de graisses poly-insaturées : huile d'olive

Les principes généraux sont de 4 ordres :

n Limiter au maximum l'hyperglycémie postprandiale

n Réduire les facteurs alimentaires qui favorisent l’athérome

n Conseiller une alimentation équilibrée sur le plan nutritionnel et adaptée à l'état physiologique : croissance, grossesse, activité physique

n Tenir compte de la dimension psychosociale de l'alimentation

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