samedi 26 janvier 2008

LA GROSSESSE PATHOLOGIQUE

i - menace d'accouchement prématuré (MAP)

Accouchement entre la 28ème et la 36ème semaine ou entre le 6ème et le 8éme mois.
Le prématuré est un enfant fragile.

Pour les grands prématurés :
· Risque de mort
· Risque de conséquences, en particulier neurologiques et pulmonaires

Recherche de la raison de la prématurité :
· Causes utérines
· Grossesses gémellaires ou plus
· Hydramnios : normale 500 cc ; peut aller jusqu'à 2 l
· Rupture précoce des membranes de l'œuf

Certaines causes sont maternelles :
· Maladies infectieuses
· Intoxications
· Dénutrition
· Anémie ferriprive

Contractions précoces.
À un certain stade, cela devient irréversible.

Examen obstétrical :
· Palpation
· Mesure
· Auscultation au spéculum
· Échographie
· Radiotocographie : rythme cardiaque du fœtus

On hospitalise la femme.
Recherche des causes du déclenchement des contractions.
· ECBU pour dépister une éventuelle infection urinaire
· NFS : éventuelle anémie
· Frottis : infection génitale
· Glycémie Sullivan : diabète
· Ionogramme pour vérifier le fonctionnement rénal
· Bilan hépatique : métabolisme

Traitement dans 2 directions :

a) Bêta-mimétiques
· SALBUMOL
· PRÉ-PAR ®

b) Traitement de la cause

Un enfant prématuré ne reste pas à la maternité ; il est envoyé en néonatal.


ii - les infections urinaires

L'infection urinaire haute (pyélonéphrite : infection du rein avec pus provoquée par un colibacille) peut entraîner une fausse couche.
Le développement de l'utérus peut provoquer des stases urinaires qui favorisent l'infection.

On agit sur 2 tableaux :

a) Traitement de l'infection
· ECBU
· Antibiogramme

b) Traitement de la MAP
· Examen obstétrical
· Monitoring

Nécessité de faire un bilan rénal 6 mois après l'accouchement si l'infection se répète.


iii - les infections vaginales

Généralement des infections génitales basses :
· Leucorrhées

Ne gênent pas beaucoup la femme.
Mais peuvent entraîner une détérioration des muqueuses qui vont fragiliser les membranes de l'œuf.
Cause de rupture et donc de prématurité.
Risque de transmission de certaines pathologies de la mère à la fille : trichomonases.
Problème particulier avec le streptocoque B : cause d'infections mortelles pour l'enfant.


iv - placenta prÆvia

Le placenta est généralement inséré au fond de l'utérus.
Certains placentas sont insérés sur la zone du col et en recouvrent l'ouverture.
L'accouchement se fait alors par césarienne.
Le travail du col utérin provoque des décollements qui vont entraîner des saignements qui peuvent se transformer en hémorragie cataclysmique.
Le problème est de déterminer le moment optimum pour déclencher l'accouchement sans porter atteinte à la santé de la femme ou de l'enfant.
On peut être amené à faire une césarienne de sauvetage de la mère.

Un placenta prævia acreta (placenta recouvrant) peut nécessiter une hystérectomie d'hémostase


v - hématome rétroplacentaire

Complication du 3ème trimestre.
Complication éventuellement de la toxémie gravidique.
Mais peut survenir spontanément.

Une partie du placenta se détache de la paroi de l'utérus suite à une contracture violente de celui-ci.
Un hématome se forme entre le placenta et l'utérus.
La contracture de l'utérus persiste.
Saignement noirâtre, non abondant.
La femme s'habitue à la douleur.

La ligature vivant ne se produit pas sur les parties décollées.
L'hémorragie pousse sur le placenta qui se réduit.
L'oxygénation du fœtus ne suffit plus ; le fœtus meurt.
La femme a souvent perdu ses principes de coagulation qui sont collectés par le caillot.
Risque de CIVD.

On le sent par imposition des mains sur le ventre : utérus de bois.
On peut être amené à faire une césarienne de sauvetage de la mère.
Problème de la plaie placentaire.
L'utérus est affaibli.
Généralement le fœtus est décédé dès la contracture.

Décollement prématuré du placenta normalement inséré

Hémorragie subite et massive de sang rouge.
C’est une urgence absolue.
On demande à la femme combien elle a trempé de garnitures en une heure.
Césarienne immédiate.
Survient dans le 3ème trimestre.
On arrive souvent à sauver l'enfant.


vi - retard de croissance intra-utérin (RCIU)

On retrouve dans cette définition les enfants hypotrophes : < 2,5 kg.
3 à 10% des naissances, selon les pays.

Ce sont des fœtus fragiles.

1) Causes

· Toxémie gravidique
· Hypertension
· Utérines : utérus cloisonné
· Grossesses gémellaires
Tout ce qui perturbe les échanges fœto-placentaires.

Autres causes :
· Nanisme
· Déséquilibres alimentaires
· Facteurs socio-économiques
· Intoxications : tabagisme, alcoolisme

Si on découvre à la palpation un fœtus trop petit, on pratique une
On fait une écho Doppler afin de mesurer les échanges sanguins entre le placenta et le fœtus.

2) Traitement

Traitement de la cause.
On pratique éventuellement une césarienne.


vii - la mort FŒTALE in UTERO

Il peut survenir une mort fœtale in utero

1) Causes

· Diabète non équilibré
· Hypotrophie
· Toxémie gravidique
· Incompatibilité sanguine rhésus
· Infections aiguës ou latentes
· Causes ovulaires
· Pathologies funiculaires : du cordon ombilical
· Placenta prævia
· Arrêt de fonctionnement du placenta à terme
· Mort en travail

2) Diagnostic

· Absence de bruits de coeur fœtaux

3) Complications

· Infections ovulaires
· Perturbation de la coagulation : CIVD


viii - la maladie gravidique

a - la toxémie gravidique

1) Définition

Maladie ne concernant que la femme enceinte.
Conséquence d'une perturbation de la volumie.
Elle s'installe chez les jeunes femmes attendant leur premier enfant.
Le plus souvent au cours du 3ème trimestre de la grossesse.

2) Manifestations de la maladie

· Œdème : provoque une hypovolémie
· Hypertension artérielle
· Albuminurie signant les problèmes rénaux

3) Entraîne

· Mauvais fonctionnement placentaire : ischémie
· Anoxie fœtale
· Le fonctionnement rénal de la mère est perturbé

Cas de surveillance aiguë du fœtus qui est hypotrophe.

4) Évolution

La femme est hospitalisée.
Surveillance quotidienne de la TA.
Traitement hypertenseur soft.
Repos allongé absolu.

On attend que le fœtus soit suffisamment mature pour l'extraire.
En principe : guérison après l'accouchement.

b - L'éclampsie

Complication possible pendant ou après la l'accouchement.
Complication aiguë, paroxystique, caractérisée par des crises convulsives.

1) la pré-éclampsie

Dans un premier temps, la femme se met en pré-éclampsie :
· Céphalées
· Troubles digestifs
· Barre épigastrique
· Nausées
· Vomissements
· Troubles visuels type mouches volantes
· Troubles nerveux

2) L'éclampsie proprement dite

Crises itératives : de plus en plus graves et fréquentes.
Contractures extrêmement violentes : contracture épistotonos.
Très souvent la femme mord sa langue..
Peut provoquer la mort du fœtus.
Risque de lésions neurologiques pour la mère.

Isoler la patiente.
Traitement médical anticonvulsivant.
Surveillance de la diurèse.
Réanimation lors des crises.
On est très attentif à la CIVD.
Si l'éclampsie se met en place pendant les suites de couches, on fait un curetage pour supprimer tous les restes de l'endomètre.
Cela arrête généralement la crise.

Certaines populations sont plus particulièrement sujettes.
Certains modes de vie également.


ix - l'avortement (IVG) et la fausse couche

a - la fausse couche

Du début de la grossesse à 6 mois, ou 28 semaines, ou 180 jours.

Il arrive qu'une grossesse soit interrompue pour diverses raisons :
· Malformations, anomalies
Entre 0 et 3 mois, on ne fait rien.
60% des fausses couches précoces.
Causes ovulaires naturelles.

Parfois : diagnostic d'incompatibilité génétique.

Peut être résolu par l'administration de SPASFON.

Certaines ont une raison mécanique :
Béance du col qui ne supporte pas le poids de l'œuf
On a recours à un cerclage du col : couture du col par un fil.
La femme doit être mise au repos absolu.
On découd à 8 mois.

b - l'IVG

Peut être proposée à la femme en cas de pathologie incompatible.

Pratiquée à la demande de la femme jusqu'à la 12ème semaine.
Consultation orthogénique au planning familial.
Entretien avec une conseillère et un psychologue.
Délai de 8 jours de réflexion.
Se fait au choix :
· Par aspiration sous anesthésie générale ou locale
· Médication au RU
Hospitalisation de quelques heures.


x - la grossesse extra-utérine

1) définition

Au lieu de descendre dans l'utérus pour y nider, l'oeuf fécondé reste dans la trompe.
Il arrive que l’œuf ne descende pas dans la trompe et se développe dans l'abdomen.
C'est une grossesse ectopique.

L'oeuf se développant dans la trompe, celle-ci ne va pas pouvoir supporter la tension.
La femme consulte généralement assez vite car elle se plaint de maux de ventre.
Une échographie révèle la GEU.
On fait alors une coelioscopie.
On peut ainsi visualiser la grossesse, mais aussi la réduire.

Si les dégâts sont trop importants (trompe endommagée, tissus nécrosés...) on pratique une laparotomie (ouverture de l'abdomen).

Le problème est de faire une chirurgie conservatrice pour la trompe.

2) Les risques

· Mort de la femme
· Problèmes ultérieurs de procréation


xi - La grossesse GÉMELLAIRE

1) DÉFINITION

Deux types :
· Monochoriale : monozygote (un seul oeuf, un seul placenta), uni-ovulaire
· Bichoriale : deux œufs

Développement important de l'utérus.
Découverte de deux fœtus au toucher vaginal.
On fait une échographie.

Souvent une cause de menace d'accouchement prématuré.
On donne des bêta-mimétiques.

Risque particulier de toxémie gravidique.

La surdistension utérine peut être une cause de difficulté du travail.
On ne prend pas de risques : on césarise.

2) Complications

a) Risque d'arrêt cardiaque
Au moment du déplacement de la femme, du fait de la différence brutale de pression sur les vaisseaux.
On compense avec un poids : sac de sable

b) Risque d’hémorragie
Du fait du relâchement de l'utérus
Difficultés de l'utérus à se contracter.
Ne favorise pas la ligature vivante.
Risque d'hémorragie et de CIVD.
Massages.


xii - L'hydramnios

1) DÉFINITION

Pathologie de la quantité de liquide amniotique.
Le liquide amniotique a plusieurs origines :

a) Fœtale
· Sécrétions broncho-pulmonaires
· Urines
· Cordon

b) Maternelle
· Membrane de l'œuf

Normale : 500 à 800 cc de liquide amniotique.

L'hydramnios est la présence d'une quantité anormale de liquide amniotique : jusqu'à 3 l.

2) Causes

· La grossesse gémellaire
· Anomalies du cordon
· Malformations fœtales

On s'en rend compte au palper vaginal :
· Hauteur utérine
· Sensation de flot
· Pas de pôles : toucher du fœtus

On recherche d'éventuelles malformations fœtales.
On est parfois obligé de soulager les femmes en faisant une amniocentèse :
On retire régulièrement 200 ou 300 cc : tous les jours ou tous les 2 jours.

On vérifie qu'il n'y a pas de malformation du fœtus.

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