dimanche 27 janvier 2008

LES IMMOBILISATIONS

Le plâtre se fait sur prescription.
C’est un acte médical.
Il est donc fait en principe par un médecin.
Mais à Avicenne, il existe un personnel spécialisé d'aides-soignants.
L'IDE a un rôle d'assistance.

Rôle propre :
· Préparation du patient selon protocole du service
· Surveillance de toutes les complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un plâtre


i - définition

Le plâtre est un moyen de contention et d'immobilisation.

n Le temps nécessaire à la consolidation d'une fracture
n Le temps de mise au repos des ligaments et des articulations
n Moyen de maintien temporaire dans une position correcte
· Pour les pieds varus chez les enfants, certains praticiens cassent et plâtrent
· Cas de polyarthrite rhumatoïde
· En cas de greffe de peau après brûlure, pour immobiliser un membre

Il y a autant de plâtres que de patients : chaque patient est différent.

On ne laisse jamais une douleur sous plâtre sans vérification : ouverture partielle ou totale.


ii - les produits

Trois produits de base :

1) Le plâtre

Le plus utilisé.
Pouvoir de modelage supérieur aux deux autres.

2) Les résines synthétiques

Plus léger.
Très rigide.
Entraîne beaucoup plus de complications.
Ne permet pas l'erreur : aucun souplesse.

3) Le thermoformable

Utilisé principalement pour les attelles.
Se présente en plaques.
Se ramollit à l'eau.
Durcit en 4 minutes.

À Avicenne, on n'utilise presque toujours le plâtre en première intention.
On n'utilise en règle générale les résines qu'en deuxième intention, après consolidation.
Le thermoformable est réservé aux attelles.


iii - le plâtre

a - généralités

1) Présentation

Existe en bandes de plusieurs largeurs, longues de 3 m.
Présentées sous sachet hermétique : pas de détérioration.

2) Application

On commence par une chaussette en jersey de coton (pas d'allergies).
Puis des bandes de coton de protection, pour préserver un petit jeu selon la pathologie.

On trempe les bandes de plâtre dans une eau à 25° : attention à une réaction thermique.

Eau trop chaude :
· Brûlures
· Feuilletage

Eau trop froide :
· Plus grande fragilité

b - différents types de plâtre

1) Membre supérieur

a) Antébrachial
Manchette plâtrée.
Face interne : arrêter au niveau du pli palmaire. Le patient doit pouvoir plier les doigts à 90°
Face externe : on s'arrête avant l'articulation entre le métacarpe et les phalanges
Maintenir le poignet en position de fonction.
· Poignet

b) Brachio-antébrachial (BABP)
· Coude
· Poignet

c) Type scaphoïde
· Poignet

2) Membre inférieur

a) Botte plâtrée
Botte pédieuse.
· Cheville
· Pied

b) Genouillère
Plâtre cruro-jambier.
· Genou

c) Cruro-pédieux
· Genou
· Cheville

3) ÉPAULE

a) Dujarrier
Bandage du bras plié à 90° contre la poitrine.

b) Mayo Clinic
Maintien du bras plié à 90° contre la poitrine par un tube de jersey.

c) Strapping acromio-claviculaire

d) Plâtre thoraco-brachial
Bras à 90° du thorax.

c - Confection du plâtre

Garder au maximum la position de fonction du membre.

a) Avec le plâtre proprement dit
Tremper entièrement la bande dans l’eau à 25/27°.
La plonger dans l'eau, inclinée à 45°.
Ne pas trop l'essorer.
Ne pas mettre trop d'épaisseurs.

Séchage rapide en surface : quelques minutes.
Séchage complet (à cœur) en 48 heures, en fonction de l'air ambiant.

b) Avec la résine
Tremper dans l'eau froide.
Mettre des gants.
Polymérise très vite : attention aux plis.
Polymérise également au contact de l'air : sachets sous vide.

c) L'appui
Pour les pathologies permettant un appui, on met une talonnette dans l'axe du tibia.
Mais de plus en plus on renforce le plâtre pour pouvoir marcher sur toute la portée.
On met un vieux chausson ou un tennis ouvert.

d - La dépose

On découpe toujours le plâtre en bivalve (deux parties).
À l’aide d’une scie oscillante : pas de risque de coupure, mais attention aux brûlures.

Garder le bras en écharpe en légère déclive pour faciliter le retour de la circulation sanguine normale.
Pour la jambe, la laisser surélevée le plus souvent possible.


iv - surveillance

a - Surveillance de l'appareil

a) Surveillance visuelle
· Changement de couleur
· Usure du plâtre, en particulier chez les enfants

b) Surveillance olfactive (odeurs)
Suspicion de suppuration interne.
· Escarres sous plâtres

c) Surveillance tactile
· Un plâtre chaud évoque une compression ou une suppuration

b - Surveillance du malade

Trois risques importants

1) La compression

a) Se traduit par
· Douleur
· Chaleur
· Œdème
· Sensation de brûlure
· Fourmillements plus ou moins permanents
· Cyanose
· Perte de sensibilité aux extrémités

b) Ankylose
Mobiliser les muscles des autres membres.

c) Compression artérielle
Syndrome ischémique de Volkmann.
Particulièrement redouté dans les fractures du membre supérieur.
Rétraction ischémique des muscles fléchisseurs des doigts ou du poignet.
Lésion entraînant une paralysie irréversible en 6 heures : main en forme de griffe.
C'est une urgence.
Lever la compression en levant le plâtre.

d) Plus rare au niveau du membre inférieur.
Entraîne :
· Paralysie du nerf sciatique
· Cyanose
· Œdème
· Altération de la mobilité

e) Surveiller les pouls
· Pédieux
· Poplité
· Fémoral
· Radial
· Huméral

Trois risques principaux :
· L'escarre
· La paralysie
· La phlébite

2) Le risque de phlébite

Due à une compression veineuse.
Pas forcément éliminé par la mise sous anticoagulant.

Signes :
· Fébricule : 38,2°
· Petite douleur
· Mollet chaud
· Gonflement
· Ballottement
· Douleur à la dorsiflexion
· Signe de Homans


iv - procédés de réduction et de CONTENTION des fractures

1) la réduction

a) Réduction orthopédique
Consiste à remettre les fragments osseux dans leurs rapports normaux.

Elle est obtenue :
· En général par des manoeuvres orthopédiques
· Éventuellement à l'aide de dispositifs instrumentaux

b) Réduction chirurgicale
Parfois, la réduction de la fracture est rendue impossible par :
· L'interposition des parties molles
· De parties osseuses
· L'atteintes de l'étui périostique

Nécessité dans ce cas d'une intervention chirurgicale : réduction sanglante.

2) La CONTENTION

Maintien des fragments osseux dans leurs rapports normaux, jusqu'à la formation d'un cal osseux solide.

3) La traction suspension

a) Définition
Une force de traction est appliquée à une partie du corps ou à une extrémité, pendant qu'une contre-extension tire dans la direction opposée.

b) Matériel
· Poulies
· Cadre
· Poids
· Cordes
· Broches de Kirschner
· Clous de Steinmann

c) But
Réduction de la ou des fractures.

d) Indications
· Fractures du cotyle
· Certaines fractures du fémur ou du reste de la jambe
· Impossibilité de faire une ostéosynthèse : affections cardiaques, cutanées...

e) Surveillance de la traction suspension
La traction doit être continue.
Les poids ne doivent pas être supérieurs à 10% du poids du corps.
Vérifier que tout est bien en place.

Vérifier que le patient est bien installé.
Le mobiliser régulièrement autant que possible.

Prévention d'escarres.
Prévention surveillance de la phlébite.

Soutien moral : longues immobilisations (moyenne = 45 jours).
Surveiller que les radios sont bien faites.
Surveillance des ouvertures cutanées au niveau des broches.
Généralement pas de Redons.

4) Surveillance d'une fracture traitée par fixateur externe

Le fixateur externe est un moyen d'ostéosynthèse.
Seules les fiches sont au contact de l'os.
Se place loin des lésions pour éviter de provoquer des infections supplémentaires.
Les fiches sont mises de préférence sans ouvrir le foyer de fracture.

5) Préparation du malade

Respecter le protocole du service.
· Lavage
· Préparation cutanée
· Préparation du champ opératoire
· Désinfection
Attention aux allergies.

6) Les soins

Importance de l’asepsie.
Pansement au tulle gras autour des broches.
Surveillance des constantes.
Faire respecter les prescriptions d'appui faites par le chirurgien.

7) Les différents appuis

a) Marche avec appui sur plâtre de marche

b) Marche avec des béquilles, sans appui

c) Appui partiel
Aidé par des béquilles, à certains moments de la journée seulement
· Transferts
· Toilette


v - périodes pré, per et postopératoires

Ne pas oublier que l'entrée en urgence à l'hôpital représente un stress important.
Importance de l'accueil du malade.

1) période préopératoire

Le fait de donner des explications fait partie du rôle propre.
Expliquer par exemple au patient et à son entourage qu'après l'intervention il peut rester plusieurs heures en salle de réveil.

a) Le dossier
Bilan complet prescrit
· Radio de poumon : insuffisances respiratoires et tuberculoses en évolution
· Électrocardiogramme en fonction de l'âge du malade
· Groupe sanguin
· Autotransfusion : si le malade a donné son sang à l'avance pour être autotransfusé
· Bilan de coagulation
· Recherche d’agglutinine irrégulière
· NFS
· Plaquettes
Planification des examens complémentaires éventuels, selon l'état du patient.

b) Le malade
· Douche
· Tenue de bloc
· Préparation du champ opératoire
· Prémédication : souvent ATARAX
· Smoking du bloc : bijoux (dépôt au coffre), prothèses, vêtements
· Pas de maquillage, ni de vernis à ongles
· 6 heures à jeun : sans boire, manger, fumer (à partir de minuit)
· Faire uriner
· Autorisation des parents ou tuteurs pour les mineurs ou les personnes sous tutelle

2) période peropératoire

Préparer la chambre :
· Portique
· Matelas anti-escarres
· Pied à perf...

3) période postopératoire

Mettre les barrières de protection.
Surveillance :
· Redons
· Pansement
· Perf
· Constantes
· Fréquence respiratoire
· Faciès
· Retour de la conscience
· Douleur : calmants sur prescription médicale ou protocole

Ne pas donner à boire ou à manger avant le temps prescrit.
Le malade doit être bien réveillé et, sauf contre-indication, pouvoir s’asseoir.
Pas de risque de déshydratation tant que le malade est perfusé.
Dans les jours qui suivent :
· Infections
· Phlébites
· Embolies pulmonaires

On retire en général la perfusion au bout de 48 heures sur prescription médicale.

4) le risque THROMBOEMBOLIQUE en CHIRURGIE osseuse

Le plus gros risque est l'embolie pulmonaire : principale cause de décès.
Prévention :
· Anticoagulants
· Lever précoce
· Surveillance des constantes

Signes d'embolie pulmonaire :
· Angoisse
· Chute de la tension
· Accélération du pouls
· Dyspnée
· Douleur thoracique avec point de côté

En cas d'urgence :
· Faire prévenir le médecin
· Position 1/2 assise
· Pose d'une voie d'abord avec G5 ou sérum phy
· Un peu d'oxygène : 0,5 l

· Un protocole de Service est toujours souhaitable.

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