dimanche 27 janvier 2008

LES TRAUMATISMES DU RACHIS

i - traumatismes du rachis dorso-lombaire

a - généralités

Le plus souvent, atteintes de la charnière dorso-lombaire : D11, D12, L1, L2.
Questions à se poser :
· Y a-t-il des signes neurologiques ?
· La lésion est-elle stable ?

b - mécanisme

Le plus souvent un traumatisme violent chez un sujet jeune :
· AVP : moto
· Chute de grande hauteur

Tout accident de la route doit amener à rechercher une fracture du rachis.
Réflexe à avoir : mise en rectitude.

c - anatomopathologie

On distingue les fractures stables des fractures instables.
La stabilité du rachis dépend du segment vertébral moyen, qui comprend :
· La partie postérieure du corps vertébral
· Les pédicules
· Les apophyses articulaires
Si ces éléments sont atteints, la lésion est instable.

d - Clinique

a) Signes cliniques
· Douleur
· Contracture des muscles paravertébraux

b) Faire un examen neurologique :
· Sensibilité
· Force musculaire
· Tonus sphinctérien

C'est la radiographie face/profil qui fait le diagnostic.
Elle précise si la lésion est stable ou non.

e - traitement

a) Fracture stable
Méthode fonctionnelle :
· Décubitus dorsal strict sur plan dur pendant 10 jours.
· Puis lever et rééducation

b) Fracture instable
· Ostéosynthèse par plaques vissées
· Corset plâtré pendant trois mois


ii - fractures du rachis cervical

a - généralités

Traumatisme fréquent et grave : il expose à des complications neurologiques.
Peut toucher les 7 vertèbres cervicales.
Fracture au dessus de C5 comporte un risque respiratoire : centres de la respiration.

Fractures souvent méconnues, car masquées par un polytraumatisme ou un traumatisme crânien.
Réflexe fondamental de mettre un collier ou une minerve à tout sujet inconscient après un accident.

b - mécanisme

· Hyperflexion du rachis
· Hyperextension
· Compression axiale
· Rotation du rachis
Souvent associés entre eux.

c - anatomopathologie

On distingue :
· Les lésions stables
· Les lésions instables

La stabilité du rachis cervical dépend :
· Du segment vertébral moyen
· De l'ensemble des éléments disco-ligamentaires entre deux vertèbres

d - clinique

Douleurs cervicales
Contractures musculaires.
Faire un examen neurologique :
· Étude de la sensibilité et de la motricité des 4 membres : un seul peut être atteint
· Fonction sphinctérienne

e - Examen

C'est la radio du rachis cervical face/profil qui fait le diagnostic et qui apprécie la stabilité de la lésion.
On peut être amené à faire un scanner.

f - traitement

a) En cas de lésion stable
· Minerve
Si pas de fracture visible mais douleurs importantes, on peut suspecter une entorse grave : lésion des éléments disco-ligamentaires.
Faire des clichés dynamiques : déboîtement des vertèbres l'une par rapport à l'autre.

b) En cas de lésion instable et signes neurologiques
Fixation chirurgicale.






affections traumatologiques et orthopédiques


les atteintes infectieuses


i - l'ostéomyélite aiguë

a - généralités

C'est urgence thérapeutique.
Germe : le staphylocoque doré.
Âge : enfant entre 8 et 10 ans
Siège : région métaphysaire, souvent au-dessus du genou (cartilage de croissance)

b - anatomopathologie

La voie empruntée par le staphylocoque est la voie hématogène (par le sang).
Existence d'une porte d'entrée :
· Plaie
· Furoncle
· ORL ++
· Pulmonaire
· Digestive

c - diagnostic

Douleur associée à un syndrome infectieux sévère.
Douleur + fièvre : suspicion d'ostéomyélite.
Radiographie est normale.
C'est la scintigraphie qui permet de faire le diagnostic :
Injection d'un produit qui se fixe sur les zones inflammatoires.

d - traitement

C'est une urgence thérapeutique

a) Immobilisation plâtrée

b) Antibiothérapie
Deux antibiotiques par voie veineuse.

e - Évolution

Elle est favorable si le traitement a été institué rapidement (2 à 3 jours).
En l'absence de traitement : évolution vers un abcès au contact de l'os.
Nécessité d'un drainage chirurgical.


ii - les arthrites septiques

a - définition

Présence d'un germe figuré à l'intérieur d'une articulation.
Germes les plus souvent rencontrés
· Staphylocoque doré
· Gramme négatif

b - anatomopathologie

L'inoculation se fait :
· Par voie hématogène (sang)
· Par inoculation directe : piqûre, ponction, infiltration

c - diagnostic

Douleurs associée à un syndrome infectieux
Articulation :
· Tuméfiée
· Rouge
· Chaude
Fièvre
Frissons
Altération de l'état général

La radio est normale au début.
Au cours de l'évolution peut apparaître:
· Un pincement de l'interligne articulaire
· Un grignotage osseux

Biologiquement, augmentation :
· De la VS
· Des globules blancs
· Des CRP

C'est la ponction articulaire qui permet de faire le diagnostic.
Elle montre :
· Un liquide trouble et purulent.
· Elle révèle le germe en cause

e - traitement

a) Nettoyage chirurgical de l'articulation

b) Antibiothérapie

c) Immobilisation plâtrée
Tout mouvement entretient l'inflammation.

f - Diagnostic différentiel

a) Les arthrites rhumatismales
Pas de microbe.
Spondylarthrite ankylosante

b) Les arthrites microcristallines



affections traumatologiques et orthopédiques




cancer secondaire des os
métastases






Observé chez les sujets de plus de 40 ans.

a - généralités

Chez la femme, les métastases des cancers du seins sont fréquentes.
Chez les hommes : métastases du cancer de la prostate

b - signes cliniques

a) La douleur
Douleur osseuse :
· Intense
· Nocturne
· Résistant aux antalgiques
Également des névralgies : douleurs provoquées par la compression d'un nerf.

b) Paralysies
En cas de métastases rachidiennes

c) Fractures
Survient spontanément ou à l'occasion d'un traumatisme minime.
La métastase fragilise l'os.

d) Contexte d'altération de l'état général

c - examens

1) radiographie

L'os peut réagir vis à vis d'une métastase de 2 façons différentes :

a) Résorption
Responsable d'images lytiques : effacement de l'os sur des radiographies.

b) Phénomène de construction
Donnant des images condensantes : opacités

Possibilité de combinaison d'images lytiques et condensantes.

2) Scintigraphie

Montre une hyperfixation

d - diagnostic étiologique

Les deux cancers le plus souvent en cause sont :
· Le cancer du sein
· Le cancer de la prostate

Mais d'autres cancers peuvent en être la cause (dans l'ordre décroissant d'importance) :
· Bronchique
· Du rein
· De la thyroïde
· Digestifs
· Utérus
· Testicule
· Ovaire

Dans 20% des cas, le cancer primitif reste inconnu.

Il existe aussi des cancers primitifs de l'os, mais beaucoup moins fréquents.
Pour certaines métastases, il existe des marqueurs spécifiques.

e - traitement

a) Traitement du cancer primitif
· Exérèse de la tumeur
· Radiothérapie
· Chimiothérapie

b) Traitement des métastases
Traitement palliatif pour le confort de survie.
Deux possibilités :
· Exérèse chirurgicale avec remplacement prothétique.
· Ostéosynthèse palliative

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