OBSTETRIQUE :LA GROSSESSE NORMALE
i - les modifications du corps de la femme
Au moment de la fécondation, l'œuf est dans la trompe.
Après 6 jours environ, il est descendu dans l'utérus.
Là se fait la nidation.
Jusqu'au troisième mois, le fœtus est à l'état embryonnaire.
1) les transformations de l'utérus
À l'état normal, l'utérus est de la grosseur d'un poing.
La progestérone assure non seulement la possibilité d'une grossesse, mais elle met aussi l'utérus en état de l'assurer :
· D'une forme triangulaire, il passe à une forme arrondie
· Au bout d'un mois, il est de la grosseur d'une orange
· Au bout de deux mois, d'un pamplemousse
· Au bout de trois mois, d'un melon
Pendant toute cette période, il est toujours dans le pelvis.
À partir du 4ème mois, il descend.
Tout le corps de la femme se transforme.
Les muscles s'assouplissent.
Le corps se mue en une sorte de cocon souple et moelleux pour accueillir l'enfant.
2) le col de l'utérus
La surveillance du col de l'utérus est fondamentale.
Son ouverture prématurée provoquerait l'interruption de la grossesse.
On peut avoir recours au cerclage du col.
C'est la distension de l'isthme de l'utérus qui va décider du déclenchement de l'accouchement.
3) les autres transformations
Le vagin ne subit pas de transformations importantes.
Les seins vont gonfler, mais de façon très variable selon les femmes.
Sécrétion de colostrum en fin de grossesse.
La rétention hydrique est importante et normale.
Mais elle peut devenir pathologique, c'est-à-dire excessive : syndrome du godet.
L'augmentation de la masse sanguine est d'environ 1/3 du volume.
Cela entraîne une augmentation du débit cardiaque et donc une fatigue plus grande du cœur.
La diminution du taux d'hémoglobine est fréquente et banale.
Surveiller qu'elle ne descend pas trop.
On commence à parler de TA pathologique à partir de :
· 14 pour le maxi
· 9 pour le mini
La femme enceinte est sujette à un certain nombre de troubles digestifs.
C'était historiquement le moyen de diagnostiquer la grossesse.
Ils sont généralement mineurs :
· Nausées
· Vomissement
Mais il arrive qu'ils soient plus importants.
Un relatif isolement de la famille, et un petit traitement règlent généralement le problème.
Problèmes de varices et phlébites :
· Du fait de l'augmentation de la masse sanguine
· Par un effet embolique du grossissement de l'utérus
On assiste parfois à une modification de l'humeur et du psychisme.
ii - surveillance de la grossesse
a - datation de la grossesse
Deux méthodes :
1) Ogino
Méthode retenue par la Sécurité Sociale.
Premier élément : date du premier jour des dernières règles.
On rajoute 14 jours pour l'ovulation, et donc approximativement pour la fécondation.
Le spermatozoïde a une durée de vie de 3 à 4 jours.
Celle de l'ovule est d'environ 24 heures.
On ajoute 9 mois pour l'accouchement.
2) Durée D’AMÉNORRHÉE
On calcule en semaines la durée d’aménorrhée à partir des dernières règles.
Il y a donc 15 jours de décalage avec l'autre méthode.
L'accouchement est prévu 41 semaines révolues (42ème semaine) après la date des dernières règles.
6 mois de grossesse correspondent à 28 semaines d’aménorrhée.
Entre la 10ème et la 13ème semaine, tous les embryons ont la même taille :
Cela permet de dater le début de la grossesse quand il n'est pas connu.
b - le diagnostic de la grossesse
1) Examen général
Le médecin va poser à la future mère un certain nombre de questions :
· Antécédents médicaux
· Chirurgicaux
· Gynécologiques
Une boiterie permet de détecter une déformation du bassin : difficultés à l'accouchement
2) Examen gynécologique
Toucher vaginal : l'utérus est rond et augmenté de volume.
3) Mise en place du calendrier de surveillance
Si pas de problème particulier, on suit le programme de surveillance de la Sécurité Sociale.
La conviction du médecin suffit : pas d'obligation d'examen biologique.
4) Conseils à la patiente
Elle doit bien manger, sans dépasser la ration calorique normale.
Elle peut diminuer les lipides.
Une alimentation variée normale suffit à l’apport nécessaire en vitamines.
Pas d'alcool.
Pas de tabac.
Habillement adapté.
Hygiène correcte.
Pas de savons médicamenteux.
Le corps de la femme enceinte devient très acide, mais conserver des produits de toilette normaux.
Pas de contre-indication à conserver une activité sportive raisonnable.
Éviter la voiture en fin de grossesse.
c - les examens obligatoires
a) Identité sanguine
Groupe et rhésus
b) RAI : recherche d'agglutinines irrégulières anti D
Une femme qui est rhésus + ne risque pas de problème d'incompatibilité.
Si elle est rhésus – et que le fœtus est rhésus +, les anticorps de la mère peuvent, en cas d'accident et de mélange des sangs, détruire le fœtus.
En injectant à la mère des gammaglobulines, on inhibe les anticorps anti D de la mère, en cas de :
· Acte chirurgical : appendicectomie
· Accouchement chirurgical
· Accident : route ou autre
c) Toxoplasmose
Maladie répandue et bénigne le plus souvent.
Due à un parasite : le toxoplasme.
70% de la population sont immunisés.
Sans gravité, sauf chez la femme enceinte.
Peut provoquer des malformations de l'embryon et des fœtopathies.
Si la femme possède des anticorps antitoxoplasmiques, elle est immunisée.
Si elle ne l'est pas, on doit surveiller tout au long de la grossesse une éventuelle infection.
Efficacité de la rovamycine.
Si elle devient positive, on lui donne de la rovamycine toute la durée de la grossesse et on traite l'enfant pendant les 6 premiers mois.
Peut provoquer chez le fœtus des pathologies neuro-cervicales.
Éviter les viandes peu cuites.
Bien laver et faire cuire les légumes.
Éviter le contact avec les excréments des chats : porter des gants.
Il n'existe pas de vaccin.
d) La rubéole
Maladie infantile bénigne.
Rare chez les adultes.
Responsable de dégâts importants pour le fœtus si elle survient pendant la grossesse.
Le risque est maximal pendant le premier trimestre.
Risques de malformations fœtales : embryopathies, fœtopathies.
Touchent :
· Le cœur
· Les yeux
· Le cerveau
· Les oreilles
· Hydrocéphalies
Pas de traitement.
Motif d'interruption thérapeutique de la grossesse au delà des 12 semaines légales.
Mise au courant des risques encourus par les proches.
Prendre des précautions auprès de l'école si la femme a d'autres enfants scolarisés.
Il existe un vaccin.
e) La syphilis
Maladie infectieuse due à un virus : le tréponème.
Responsable de :
· Avortement
· Accouchements prématurés
· Mort fœtale in utero
Il passe la barrière fœtale jusqu'au 5ème mois.
Conséquences :
· Neurologiques
· Ophtalmologiques : kératite
· Osseuses
L'enfant peut faire une syphilis congénitale.
Efficacité de la pénicilline.
Si allergie à la pénicilline, on utilise la tétracycline.
Maladie non immunisante.
f) L'hépatite B et C
On peut avoir des individus qui sont porteurs sains mais contagieux.
Examen systématique depuis 1992.
20 fois plus contagieux que le SIDA.
Quand une femme enceinte a une HBs positive, on vaccine l'entourage.
On prend des précautions particulières au niveau de l'asepsie pour ne pas contaminer d'autres femmes.
On fait immédiatement un vaccin à l'enfant.
g) Le SIDA
Le dépistage du HIV n'est pas obligatoire.
On n'a pas le droit de le faire sans informer et demander l'autorisation de la personne.
Si le test est positif, on met en place un protocole AZT.
Motif d'interruption de grossesse en dehors de la période légale.
On déconseille fortement l'allaitement.
d - Examens non obligatoires mais systématiques (5 à 6 mois)
a) NFS
Vers le 6ème mois de grossesse.
Détection d'une éventuelle anémie ferriprive.
b) Glycémie
Surveillance de l'apparition d'un diabète gestationnel.
Examen de Sullivan.
On pratique une glycémie à jeun, puis post prandiale.
Si anomalie, on fait une HGPO (hyperglycémie provoquée orale :
· On donne 100 g de glucose à jeun
· On fait 3 prises de sang à 1/2 heure d'intervalle
Si 2 chiffres sont pathologiques on diagnostique un état diabétique.
Après une hospitalisation de 8 jours pour faire un bilan glycémique, on entreprend éventuellement un traitement à l'insuline.
On met la femme sous régime hypocalorique :
· 1800 calories par jour
· 180 g d'hydrates de carbone
On reconvoque la femme au bout de 8 jours.
Le fait d'avoir un gros bébé peut être considéré comme un signe d'appel.
De même pour une prise de poids importante.
c) ECBU
Le corps devenant plus acide, on assiste fréquemment à des infections urinaires.
n Infection basse : brûlures en urinant
n Peuvent déboucher sur infection haute : pyélonéphrite (pus dans les reins)Si les signes sont francs et douloureux, antibiotique sans attendre le résultat des examensOn rectifie ensuiteCertains services font un ECBU systématique à l’entrée de la femme
d) Frottis vaginal
Si leucorrhées ou vulvite.
Même technique.
On fait un frottis de référence.
Ou on attend les signes d'appel.
On pratique à chaque consultation un test à la bandelette urinaire :
· Sucre
· Albumine
e - les examens paracliniques
1) dosage BHCG
Hormone choriogonadotrophine : hormone de grossesse.
Oriente par exemple le diagnostic de grossesse extra-utérine.
2) examens radiologiques
On ne fait pratiquement plus jamais de radio des poumons à 6 mois de grossesse.
a) Contenu utérin
Se fait après 6 mois de grossesse.
A été remplacé par l'échographie.
Se fait encore dans certains établissements.
Permet de voir la position du fœtus :
· Position de la tête en particulier
Permet également de préciser la datation de la grossesse.
Recherche des points d'ossification : points de Béclard (36 semaines).
b) Radiopelvimétrie
Radio de face et de profil qui permet de mesurer toutes les dimensions du bassins.
On compare avec le diamètre de la tête de l'enfant :
· Diamètre bipariétal : transverse (BIP)
· Diamètre biacromial (DAT) : épaules
Complète éventuellement un examen clinique du bassin.
Peut être vérifié en général par un toucher vaginal, mais seulement après 7 mois.
L'examen permet aussi de déceler un bassin asymétrique qui permet rarement un accouchement normal.
3) les ultrasons
a) Bruits de cœur fœtaux
Ondes sonores dont la fréquence est supérieure à celle que l'oreille humaine peut percevoir.
Ils se réfléchissent sur les surfaces tissulaires.
Permettent d'écouter les bruits de coeur fœtaux.
Ceux-ci apparaissent au bout de 12 semaines.
b) L'échographie
Système d'ultrasons plus sophistiqué.
Permet de réfléchir sur écran l'écho des ultrasons réfléchis sur les tissus.
Permet de mettre en évidence :
· Une vésicule embryonnaire
· Une grossesse vivant ou non en cas de menace de fausse couche
· Une grossesse multiple : dépistage précoce
· La localisation placentaire
· Les biométries fœtales : BIP et DAT
· Les malformations
Elles sont prévues par la Sécu au nombre de trois :
· Une précoce
· Une morphologique
· Une fœtale
4) L'amniocentèse
Analyse du liquide amniotique.
Elle se fait sur prescription médicale pour dépister la trisomie 21.
Elle est pratiquée par ponction, avec une certain nombre de risques :
· Infection
· Déclenchement d'une fausse couche
Pratiquée systématiquement :
· En cas d'antécédents familiaux
· Quand la femme dépasse 38 ans
a) Amniocentèse précoce
Pratiquée entre la 17ème et la 18ème semaine.
Il faut trois semaines de délai pour les résultats.
La détermination du sexe n'est pas systématique.
Anomalies génétiques : établissement d’un caryotype.
Elle révèle un certain nombre d’autres choses.
b) Amniocentèse tardive
Permet de dépister des maladies métaboliques de l'enfant provoquée par une incompatibilité sanguine.
La grossesse est un état très perturbant pour les reins.
En cas de grossesse sur une pathologie rénale sévère.
Permet d'évaluer la maturité pulmonaire du fœtus (mesure des surfactants), de façon à pourvoir déclencher l'accouchement dès que possible, afin de sauver le rein de la mère.
5) la cardiotocographie ou monitoring
Utilise les ultrasons et la pression.
Examen banal et non douloureux.
Enregistrement sur une bande de papier :
· De l'activité utérine
· De l'activité cardiaque : 140 battements/min (très irrégulier)
On évalue l'activité cardiaque par rapport à l'activité utérine.
Pendant le travail, la pression utérine augmente considérablement.
La fréquence cardiaque de l'enfant augmente normalement, de même que lors de sa propre activité.
S'il s'ensuit un ralentissement retardé de l'activité cardiaque du fœtus, il y a problème.
6) L'amnioscopie
Textuellement : voir les membranes de l'œuf.
Examen tout à fait banal qui se pratique en salle d'admission.
Ne se pratique qu'après 36 semaines, quand il n'y a plus de risque d'accouchement prématuré.
On introduit un tube dans le vagin pour voir entre autres la couleur du liquide amniotique.
Il est généralement clair.
Si le fœtus n'est pas bien, il émet des selles (méconium) qui donnent une teinte verdâtre au liquide amniotique.
C'est le signe d'alerte d'une souffrance fœtale.
On déclenche alors généralement l'accouchement.
On décide éventuellement d'une césarienne.
iii - l'accouchement
a - état de la femme à la fin de grossesse
L'utérus est devenu une poche d'environ 33 cm de hauteur.
Les glandes mammaires se sont développées.
L'utérus a acquis une certaine activité.
Examen clinique :
· Mesure de la hauteur utérine
· Analyse des bruits du cœur
· Toucher utérin
· Palpation de l'abdomen
Durant le dernier trimestre, l'isthme de l'utérus se modifie.
C'est cette modification qui va déterminer le moment de l'accouchement.
Trois choses sont présentes au moment de l'accouchement :
· Le mobile fœtal
· La filière génitale
· Le moteur utérin
b - Le travail
L'utérus est devenu un gros muscle de 3 cm d'épaisseur et de 30 cm de long.
Le segment inférieur, devenu très fin, est modelé sur la tête du fœtus.
Les fibres musculaires de l'utérus vont se contracter pour pousser le fœtus dehors.
Ce mouvement tire sur les fibres, amincit encore le col qui s'efface jusqu'à disparaître.
1) Les présentations fœtales
Le fœtus peut se présenter de deux manières.
· Dans 98% des cas, la présentation est verticale.
· Mais elle peut être transversale : dans ce cas, on césarise
La présentation, c'est ce qui est en contact avec le détroit supérieur.
a) Présentation du siège
Verticale, tête en haut
n Siège décomplété : présentation des fesses
n Siège complet : présentation assis sur les jambes repliées
n Présentation des genoux : rare
b) Présentation céphalique
Verticale tête en bas.
Le fœtus plie spontanément la tête, menton sur la poitrine.
Il présente ainsi le plus petit diamètre de son crâne.
S'il se présente tête redressée, l'accouchement est plus difficile.
c) Présentation du bregma
Dans la présentation de l'occiput, on voit apparaître la petite fontanelle : lambda.
Certains fœtus se présentent avec la tête défléchie : présentation du bregma (grande fontanelle).
La tête présente alors un diamètre plus grand.
On intervient alors : accouchement dirigé.
d) Présentation du front
Certains fœtus se présentent avec la tête droite.
C'est la présentation du front.
C'est toujours une cause de césarienne.
Le bébé a la tête déformée au niveau des arcades et présente un hématome en visière de casquette.
e) Présentation de la face
Peut être déterminée par la présence d'un goitre ou d'une tumeur.
Mais elle peut être naturelle.
Le diamètre présenté est maximum.
Cela n’empêche pas d'accoucher si le nez est en l'air : il "mord" la symphyse de la mère : présentation mento-pubienne.
Au passage du pubis, la tête se fléchit, puis elle retombe en arrière.
La connaissance des présentation est importante pour décider le type d’accouchement :
· Péridurale
· Césarienne
· Assisté
La phase de dilatation du col de l'utérus doit être surveillée de très près.
Cela permet à la Sage-femme de décider le moment de rompre la poche des eaux.
Elle est le plus souvent spontanée mais peut devoir être provoquée.
On donne en moyenne 8 à 10 heures à la maman pour accoucher.
C'est l'épreuve du travail.
2) Les positions de sortie de l'enfant
Le bassin a quatre diamètres.
Les diamètres les plus grands sont les 2 diamètres obliques.
Le fœtus va s'adapter en prenant spontanément une parmi quatre positions favorables :
· OIGA : occiput de l'enfant du côté de l'os iliaque gauche de la mère, dos du fœtus vers l'avant (antérieur), c'est à dire vers le haut, la mère étant couchée sur le dos. Position la plus courante
· OIGP : occiput à l'os iliaque gauche en position postérieure
· OIDA : occiput à l'os iliaque droit en position antérieure
· OIDP : occiput à l'os iliaque droit en position postérieure
Ensuite, il doit effectuer une rotation de la tête, de façon à amener son nez vers le sacrum de la mère.
3) Le déroulement de l'accouchement proprement dit
a) Préparation de la femme
La femme est en position gynécologique.
On pose une perf.
On vide la vessie par sondage.
On rase les grandes lèvres.
On fait un champ opératoire vulvaire à la Bétadine : qu'on peut être amené à faire plusieurs fois.
L'épisiotomie n'est pas systématique, y compris pour les primipares.
b) Technique d'accouchement
On fait pousser la femme de manière dirigée pour amener la tête au niveau de la vulve.
Il ne faut surtout pas précipiter les choses pour éviter les déchirures.
La tête étant passée, on dégage les épaules.
La technique n'est absolument pas contradictoire avec l'émotion.
On met le bébé sur le ventre de la maman.
c) L'épreuve du travail
Si il y a blocage, on se donne un temps d'observation au-delà duquel on décide la césarienne.
4) Le score d'Apgar
Objectif : évaluer l'état de l'enfant afin de décider ou non une réanimation.
On évalue les critères suivants :
· Activité cardiaque, notée sur 2
· Activité respiratoire sur 2
· Couleur sur 2
· Tonicité sur 2
· Réactivité
On le fait 3 fois :
· À 1 minute
· À 2 minutes
· À 5 minutes
Au dessous de 7, on met l'enfant en réanimation.
Il faut aller vite.
L'essentiel est l'arrivée d'oxygène au cerveau.
Cause de lésions cérébrales importantes.
L'aspiration des voies aériennes est pratiquée assez systématiquement.
5) Après l'accouchement
a) On clampe le cordon ombilical
· Au nombril du bébé pour éviter une hémorragie
· Au sortir du placenta pour éviter que celui-ci se vide
On coupe le cordon
b) La délivrance
C'est l'éviction du placenta.
Elle se fait généralement de façon naturelle.
L'utérus est gros comme un ballon de foot.
On évalue la possibilité de débarrasser la femme du placenta.
Si la femme est délivrée, le placenta est descendu de l'utérus dans le vagin.
On ne tire jamais sur un placenta.
On appuie sur le ventre pour pousser le placenta vers l'extérieur.
On l'observe bien pour vérifier si il est complet.
c) La ligature vivante
La femme a augmenté naturellement son taux de coagulation pendant la grossesse.
Au moment de la délivrance vont se mettre en place des clous hémostatiques : caillots en forme de clous qui vont obstruer les sinus sanguins qui reliaient le placenta au corps de la femme.
Il se forme une cicatrice placentaire.
Cette ligature vivante ne se fait pas si un morceau de placenta reste dans l'utérus.
L'hémorragie peut être très abondante.
Par toucher vaginal et utérin, on vérifie la subsistance d'un cotylédon : morceau de placenta adhérant à la paroi utérine.
Si on le trouve, on exerce par pression du tranchant de la main un clivage : on sépare la partie subsistance.
d) La délivrance provoquée
Si la délivrance ne se fait pas spontanément au bout d'une demi-heure, on pratique une délivrance artificielle.
S'il n'y a pas eu de péridurale, on endort la femme.
On va chercher le placenta à la main dans l'utérus.
Une fois le placenta sorti, on fait une vérification.
On peut être amené à faire une suture.
e) Les sutures périnéales
On observe le périnée : un écartement léger de la vulve permet d'observer la muqueuse vaginale.
S'il y a eu une épisiotomie ou déchirure simple, on recoud sous anesthésie locale.
On garde la femme en surveillance pendant 2 heures.
En cas de déchirure compliquée.
Le sphincter anal peut être touché.
C'est un muscle rond de la grosseur du doigt.
Le délabrement peut être limité à la peau.
Il peut être compliqué par une atteinte du muscle.
On propose un régime sans résidus.
Mais certains médecins préfèrent un régime qui donne la diarrhée.
On le recoud sous anesthésie générale.
f) L'épisiotomie
Elle est systématique :
· En cas de prématurité : pour éviter les hémorragies méningées chez l'enfant
· En cas d'utilisation de forceps
· Pour un accouchement par le siège
iv - Les soins au nouveau né
1) On vérifie l'intégrité du fœtus
Perforation des orifices naturels :
· Bouche et palais : bec de lièvre
· Anus : fait généralement partie d'un ensemble de malformations
· Choanes : cloisons du nez
· Continuité entre l'œsophage et l'estomac : syndrome occlusif
On introduit une sonde dans la cavité buccale jusque dans l'estomac et on vérifie de combien elle descend.
L'occlusion est une cause de transfert immédiat en unité chirurgicale.
On ne fait pas systématiquement la vérification des réflexes archaïques en salle d'accouchement.
2) Le pansement ombilical
Consiste à poser un clamp en plastic sur le cordon ombilical à 2 cm de l'ombilic : clamp de Barre.
En coupant le cordon, on vérifie qu'il y a bien 3 vaisseaux :
· 2 artères
· 1 veine
Certains enfants n'ont qu'une artère.
Cela peut être l'indice de malformations associées, mais pas automatiquement.
Justifie une surveillance et des investigations particulières.
On met des compresses autour.
Le bandage est prohibé : source d'infection.
On met un filet pour maintenir le pansement.
3) Autres précautions
La suite dépend des écoles et des établissements.
Prévention des ophtalmies par un collyre anti-infectieux.
On ne fait plus jeûner les bébés pendant 24 heures comme autrefois.
On peut mettre au sein dans les 2 heures qui suivent l'accouchement.
v - la péridurale
Elle existe depuis les années 50.
Elle a tendance à ralentir l'expulsion.
On pique au niveau des vertèbres au niveau L4/L5.
Beaucoup de femmes se culpabilisent de vouloir ne pas avoir mal.
Elle se pratique aujourd'hui sans risque particulier.
Il n'est pas question de refuser une péridurale de confort.
vi - les médicaments
Pour pallier au ralentissement du travail provoqué par la péridurale.
On utilise un ocytocique : le SYNTOCINON ® (Oxytocine).
Il provoque des contractions.
Il se présente en ampoules de 2 ou 5 unités.
On l'utilise pendant le travail par injections de milliunités pour provoquer ou favoriser les contractions.
On l'utilise jusqu'à 10 UI injectées directement dans le muscle utérin pour provoquer la ligature vivante.
On utilise, en post-partum uniquement, le MÉTHERGIN ®, un ocytocique dérivé de l'ergot de seigle.
On utilise aussi des antispasmodiques pour faciliter la dilatation du col.
· SPASFON ® (phloroglucinol)
· DOLOSAL
Calme en même temps un peu la douleur.
VII - les suites de couches
a - après l’accouchement
Le corps de la femme met 5 à 6 mois pour reprendre son métabolisme normal.
On considère que les suites de couches :
· Commencent à H 24 (24 heures après l'accouchement)
· Finissent à J 40 : retour de couches (premières règles après l'accouchement)
La première ovulation se produit avant : nécessité d'une contraception.
L'utérus est :
· Vide
· Dur : garantie de cicatrisation (on vérifie en posant la main dessus)
· Sus-ombilical
Il va régresser pour reprendre sa taille normale au bout d'une dizaine de jours.
Il redevient alors intrapelvien.
Le col se reforme.
La plaie placentaire cicatrisant, il s'écoule un mélange de sang et de sérosités : les lochies.
Elles sont d'abord très sanguines.
Elles deviennent de plus en plus séreuses et prennent une teinte rosée.
Elles ne doivent pas devenir nauséabondes : signe d'infection.
Une anomalie de ces écoulements doit également attirer l'attention.
La visite médicale post-partum, 2 mois après l'accouchement, marque administrativement la fin du processus de grossesse.
b - L'allaitement
La sécrétion lactée est certainement très perturbante pour la femme.
De nos jours, les femmes ont le choix.
Les femmes qui allaitent contre leur volonté n'ont pas un allaitement de bonne qualité.
Les seins se remplissent généralement à J 1 ou J 2.
La lactation est déclenchée par une hormone : la prolactine.
Mais la succion du bébé a aussi un effet mécanique.
Fait généralement mal.
Peut provoquer une légère montée de température.
c - Surveillance de la suite de couches
Aujourd'hui, les femmes sortent généralement à J 3.
a) Surveillance des constantes
On surveille pendant ces 3 jours si tout se passe bien.
· Température
· Pouls
· Tension artérielle
b) Surveillance également de :
· La vessie : elle doit être vidée régulièrement
· L'état de l'utérus
· Les lochies
· L'état de cicatrisation du périnée
La présence de sutures, suite à une déchirure ou à une épisiotomie, est très traumatisante pour la femme.
Certaines femmes se retiennent d'uriner ou d'aller à la selle par peur d'un déchirement des sutures.
Peut être la cause de formation d'un fécalome.
c) Surveillance de la phlébite
Caillot qui se forme dans un vaisseau
Touche généralement le petit bassin ou les membres inférieurs.
Pose éventuelle d'un "parapluie" qui empêche le caillot de remonter au cœur.
Distorsion entre le pouls qui s'accélère alors qu'il est généralement lent chez la parturiente et l'absence de température.
Ballottement du mollet.
Signe de Homans.
Comparaison des diamètres des mollets.
Un accouchement traumatisant est source de phlébite : mise sous anticoagulants.
Importance d'un soutien psychologique.
La femme est psychologiquement fragile après l’accouchement.
d) Surveillance de l'utérus
En cas d'évacuation incomplète du placenta :
· On fait un curage manuel
· On administre en perfusion 10 à 15 unités de SYNTOCINON
· Administration de MÉTHERGIN
d - Les seins
Arrêt de la lactation en donnant du PARLODEL ®, qui arrête la production de prolactine.
Des complications peuvent apparaître en phase de lactation :
a) L’engorgement mammaire
Montée laiteuse très importante qui rend les seins tendus et durs.
Souvent liée au fait que le bébé ne parvient pas à vidanger complètement le sein.
Le sein durcit, le bébé a de plus en plus de mal à le vider : cercle vicieux.
Surtout pas d'intervention brutale.
Prohibition du tire-lait électrique qui viderait le sein brutalement et provoquerait un remplissage encore plus brutal.
Rassurer la femme.
Douche chaude.
Massage mammaire de façon à vider le sein.
On remet le bébé au sein normalement.
Injection de SYNTOCINON pour favoriser la vidange des glandes mammaires qui obéissent aux mêmes stimulations que l'utérus.
Emplâtres d'antiflogistine pour arrêter la lactation.
b) La crevasse du mamelon
C'est également une complication bénigne mais extrêmement désagréable.
Lésion qui survient au niveau du mamelon.
Extrêmement douloureuse au moment de la succion.
Crée une porte ouverte à l'infection.
Peut être la cause de présence de sang dans les selles du nourrisson.
On utilise des bouts de seins Babysaft en silicone.
On peut également utiliser des crèmes cicatrisantes.
Mais à utiliser en faible quantité, en film fin ; sous peine de provoquer une macération :
c) Les complications infectieuses
Provoqué généralement par le staphylocoque doré.
n La lymphangite aiguëSein rouge, chaud et douloureux.Formation de ganglions.Lymphangite aiguë superficielle. : rougeur sur le canal lymphatique.N'est pas forcément une contre-indication à l'allaitement.Se soigne bien avec :
· Anti-inflammatoires
· Aspirine
· Antibiotiques éventuellement
L'aspirine peut ralentir la montée laiteuse.
Les anticoagulants ne passent pas dans le lait.
À part les tétracyclines, les antibiotiques ne passent pas dans le lait.
n La mastite aiguëC'est un abcès du sein : infection avancée.Tant que l'abcès n'est pas collecté, on peut intervenir avec des antibiotique.Quand il collecte, l'intervention est chirurgicale.Pas de contre-indication avec l'allaitement sur l'autre sein.
e - La PSYCHOSE puerpérale
La femme décompense un problème psychique suite à l'accouchement.
· Désorientation
· Confusion
· Agitation maniaque
· Accès mélancoliques
Risque d'atteinte à l'intégrité physique ou à la vie de la mère ou du bébé.
f - La CIVD : coagulation intravasculaire disséminée
Pathologie de la coagulation qui se met en place lors d'une hémorragie à bas bruit.
Les principes de coagulation s'écoulent en même temps que l'hémorragie.
Le corps réagit en fabricant des principes de coagulation qui provoquent des micro-caillots se formant dans tout l'organisme.
On administre alors des anticoagulants malgré l'hémorragie.
Peut mener à une hystérectomie d'hémostase.
Importance de vider régulièrement la vessie.
D'autant plus que la diurèse est importante après l'accouchement.
Au moment de la fécondation, l'œuf est dans la trompe.
Après 6 jours environ, il est descendu dans l'utérus.
Là se fait la nidation.
Jusqu'au troisième mois, le fœtus est à l'état embryonnaire.
1) les transformations de l'utérus
À l'état normal, l'utérus est de la grosseur d'un poing.
La progestérone assure non seulement la possibilité d'une grossesse, mais elle met aussi l'utérus en état de l'assurer :
· D'une forme triangulaire, il passe à une forme arrondie
· Au bout d'un mois, il est de la grosseur d'une orange
· Au bout de deux mois, d'un pamplemousse
· Au bout de trois mois, d'un melon
Pendant toute cette période, il est toujours dans le pelvis.
À partir du 4ème mois, il descend.
Tout le corps de la femme se transforme.
Les muscles s'assouplissent.
Le corps se mue en une sorte de cocon souple et moelleux pour accueillir l'enfant.
2) le col de l'utérus
La surveillance du col de l'utérus est fondamentale.
Son ouverture prématurée provoquerait l'interruption de la grossesse.
On peut avoir recours au cerclage du col.
C'est la distension de l'isthme de l'utérus qui va décider du déclenchement de l'accouchement.
3) les autres transformations
Le vagin ne subit pas de transformations importantes.
Les seins vont gonfler, mais de façon très variable selon les femmes.
Sécrétion de colostrum en fin de grossesse.
La rétention hydrique est importante et normale.
Mais elle peut devenir pathologique, c'est-à-dire excessive : syndrome du godet.
L'augmentation de la masse sanguine est d'environ 1/3 du volume.
Cela entraîne une augmentation du débit cardiaque et donc une fatigue plus grande du cœur.
La diminution du taux d'hémoglobine est fréquente et banale.
Surveiller qu'elle ne descend pas trop.
On commence à parler de TA pathologique à partir de :
· 14 pour le maxi
· 9 pour le mini
La femme enceinte est sujette à un certain nombre de troubles digestifs.
C'était historiquement le moyen de diagnostiquer la grossesse.
Ils sont généralement mineurs :
· Nausées
· Vomissement
Mais il arrive qu'ils soient plus importants.
Un relatif isolement de la famille, et un petit traitement règlent généralement le problème.
Problèmes de varices et phlébites :
· Du fait de l'augmentation de la masse sanguine
· Par un effet embolique du grossissement de l'utérus
On assiste parfois à une modification de l'humeur et du psychisme.
ii - surveillance de la grossesse
a - datation de la grossesse
Deux méthodes :
1) Ogino
Méthode retenue par la Sécurité Sociale.
Premier élément : date du premier jour des dernières règles.
On rajoute 14 jours pour l'ovulation, et donc approximativement pour la fécondation.
Le spermatozoïde a une durée de vie de 3 à 4 jours.
Celle de l'ovule est d'environ 24 heures.
On ajoute 9 mois pour l'accouchement.
2) Durée D’AMÉNORRHÉE
On calcule en semaines la durée d’aménorrhée à partir des dernières règles.
Il y a donc 15 jours de décalage avec l'autre méthode.
L'accouchement est prévu 41 semaines révolues (42ème semaine) après la date des dernières règles.
6 mois de grossesse correspondent à 28 semaines d’aménorrhée.
Entre la 10ème et la 13ème semaine, tous les embryons ont la même taille :
Cela permet de dater le début de la grossesse quand il n'est pas connu.
b - le diagnostic de la grossesse
1) Examen général
Le médecin va poser à la future mère un certain nombre de questions :
· Antécédents médicaux
· Chirurgicaux
· Gynécologiques
Une boiterie permet de détecter une déformation du bassin : difficultés à l'accouchement
2) Examen gynécologique
Toucher vaginal : l'utérus est rond et augmenté de volume.
3) Mise en place du calendrier de surveillance
Si pas de problème particulier, on suit le programme de surveillance de la Sécurité Sociale.
La conviction du médecin suffit : pas d'obligation d'examen biologique.
4) Conseils à la patiente
Elle doit bien manger, sans dépasser la ration calorique normale.
Elle peut diminuer les lipides.
Une alimentation variée normale suffit à l’apport nécessaire en vitamines.
Pas d'alcool.
Pas de tabac.
Habillement adapté.
Hygiène correcte.
Pas de savons médicamenteux.
Le corps de la femme enceinte devient très acide, mais conserver des produits de toilette normaux.
Pas de contre-indication à conserver une activité sportive raisonnable.
Éviter la voiture en fin de grossesse.
c - les examens obligatoires
a) Identité sanguine
Groupe et rhésus
b) RAI : recherche d'agglutinines irrégulières anti D
Une femme qui est rhésus + ne risque pas de problème d'incompatibilité.
Si elle est rhésus – et que le fœtus est rhésus +, les anticorps de la mère peuvent, en cas d'accident et de mélange des sangs, détruire le fœtus.
En injectant à la mère des gammaglobulines, on inhibe les anticorps anti D de la mère, en cas de :
· Acte chirurgical : appendicectomie
· Accouchement chirurgical
· Accident : route ou autre
c) Toxoplasmose
Maladie répandue et bénigne le plus souvent.
Due à un parasite : le toxoplasme.
70% de la population sont immunisés.
Sans gravité, sauf chez la femme enceinte.
Peut provoquer des malformations de l'embryon et des fœtopathies.
Si la femme possède des anticorps antitoxoplasmiques, elle est immunisée.
Si elle ne l'est pas, on doit surveiller tout au long de la grossesse une éventuelle infection.
Efficacité de la rovamycine.
Si elle devient positive, on lui donne de la rovamycine toute la durée de la grossesse et on traite l'enfant pendant les 6 premiers mois.
Peut provoquer chez le fœtus des pathologies neuro-cervicales.
Éviter les viandes peu cuites.
Bien laver et faire cuire les légumes.
Éviter le contact avec les excréments des chats : porter des gants.
Il n'existe pas de vaccin.
d) La rubéole
Maladie infantile bénigne.
Rare chez les adultes.
Responsable de dégâts importants pour le fœtus si elle survient pendant la grossesse.
Le risque est maximal pendant le premier trimestre.
Risques de malformations fœtales : embryopathies, fœtopathies.
Touchent :
· Le cœur
· Les yeux
· Le cerveau
· Les oreilles
· Hydrocéphalies
Pas de traitement.
Motif d'interruption thérapeutique de la grossesse au delà des 12 semaines légales.
Mise au courant des risques encourus par les proches.
Prendre des précautions auprès de l'école si la femme a d'autres enfants scolarisés.
Il existe un vaccin.
e) La syphilis
Maladie infectieuse due à un virus : le tréponème.
Responsable de :
· Avortement
· Accouchements prématurés
· Mort fœtale in utero
Il passe la barrière fœtale jusqu'au 5ème mois.
Conséquences :
· Neurologiques
· Ophtalmologiques : kératite
· Osseuses
L'enfant peut faire une syphilis congénitale.
Efficacité de la pénicilline.
Si allergie à la pénicilline, on utilise la tétracycline.
Maladie non immunisante.
f) L'hépatite B et C
On peut avoir des individus qui sont porteurs sains mais contagieux.
Examen systématique depuis 1992.
20 fois plus contagieux que le SIDA.
Quand une femme enceinte a une HBs positive, on vaccine l'entourage.
On prend des précautions particulières au niveau de l'asepsie pour ne pas contaminer d'autres femmes.
On fait immédiatement un vaccin à l'enfant.
g) Le SIDA
Le dépistage du HIV n'est pas obligatoire.
On n'a pas le droit de le faire sans informer et demander l'autorisation de la personne.
Si le test est positif, on met en place un protocole AZT.
Motif d'interruption de grossesse en dehors de la période légale.
On déconseille fortement l'allaitement.
d - Examens non obligatoires mais systématiques (5 à 6 mois)
a) NFS
Vers le 6ème mois de grossesse.
Détection d'une éventuelle anémie ferriprive.
b) Glycémie
Surveillance de l'apparition d'un diabète gestationnel.
Examen de Sullivan.
On pratique une glycémie à jeun, puis post prandiale.
Si anomalie, on fait une HGPO (hyperglycémie provoquée orale :
· On donne 100 g de glucose à jeun
· On fait 3 prises de sang à 1/2 heure d'intervalle
Si 2 chiffres sont pathologiques on diagnostique un état diabétique.
Après une hospitalisation de 8 jours pour faire un bilan glycémique, on entreprend éventuellement un traitement à l'insuline.
On met la femme sous régime hypocalorique :
· 1800 calories par jour
· 180 g d'hydrates de carbone
On reconvoque la femme au bout de 8 jours.
Le fait d'avoir un gros bébé peut être considéré comme un signe d'appel.
De même pour une prise de poids importante.
c) ECBU
Le corps devenant plus acide, on assiste fréquemment à des infections urinaires.
n Infection basse : brûlures en urinant
n Peuvent déboucher sur infection haute : pyélonéphrite (pus dans les reins)Si les signes sont francs et douloureux, antibiotique sans attendre le résultat des examensOn rectifie ensuiteCertains services font un ECBU systématique à l’entrée de la femme
d) Frottis vaginal
Si leucorrhées ou vulvite.
Même technique.
On fait un frottis de référence.
Ou on attend les signes d'appel.
On pratique à chaque consultation un test à la bandelette urinaire :
· Sucre
· Albumine
e - les examens paracliniques
1) dosage BHCG
Hormone choriogonadotrophine : hormone de grossesse.
Oriente par exemple le diagnostic de grossesse extra-utérine.
2) examens radiologiques
On ne fait pratiquement plus jamais de radio des poumons à 6 mois de grossesse.
a) Contenu utérin
Se fait après 6 mois de grossesse.
A été remplacé par l'échographie.
Se fait encore dans certains établissements.
Permet de voir la position du fœtus :
· Position de la tête en particulier
Permet également de préciser la datation de la grossesse.
Recherche des points d'ossification : points de Béclard (36 semaines).
b) Radiopelvimétrie
Radio de face et de profil qui permet de mesurer toutes les dimensions du bassins.
On compare avec le diamètre de la tête de l'enfant :
· Diamètre bipariétal : transverse (BIP)
· Diamètre biacromial (DAT) : épaules
Complète éventuellement un examen clinique du bassin.
Peut être vérifié en général par un toucher vaginal, mais seulement après 7 mois.
L'examen permet aussi de déceler un bassin asymétrique qui permet rarement un accouchement normal.
3) les ultrasons
a) Bruits de cœur fœtaux
Ondes sonores dont la fréquence est supérieure à celle que l'oreille humaine peut percevoir.
Ils se réfléchissent sur les surfaces tissulaires.
Permettent d'écouter les bruits de coeur fœtaux.
Ceux-ci apparaissent au bout de 12 semaines.
b) L'échographie
Système d'ultrasons plus sophistiqué.
Permet de réfléchir sur écran l'écho des ultrasons réfléchis sur les tissus.
Permet de mettre en évidence :
· Une vésicule embryonnaire
· Une grossesse vivant ou non en cas de menace de fausse couche
· Une grossesse multiple : dépistage précoce
· La localisation placentaire
· Les biométries fœtales : BIP et DAT
· Les malformations
Elles sont prévues par la Sécu au nombre de trois :
· Une précoce
· Une morphologique
· Une fœtale
4) L'amniocentèse
Analyse du liquide amniotique.
Elle se fait sur prescription médicale pour dépister la trisomie 21.
Elle est pratiquée par ponction, avec une certain nombre de risques :
· Infection
· Déclenchement d'une fausse couche
Pratiquée systématiquement :
· En cas d'antécédents familiaux
· Quand la femme dépasse 38 ans
a) Amniocentèse précoce
Pratiquée entre la 17ème et la 18ème semaine.
Il faut trois semaines de délai pour les résultats.
La détermination du sexe n'est pas systématique.
Anomalies génétiques : établissement d’un caryotype.
Elle révèle un certain nombre d’autres choses.
b) Amniocentèse tardive
Permet de dépister des maladies métaboliques de l'enfant provoquée par une incompatibilité sanguine.
La grossesse est un état très perturbant pour les reins.
En cas de grossesse sur une pathologie rénale sévère.
Permet d'évaluer la maturité pulmonaire du fœtus (mesure des surfactants), de façon à pourvoir déclencher l'accouchement dès que possible, afin de sauver le rein de la mère.
5) la cardiotocographie ou monitoring
Utilise les ultrasons et la pression.
Examen banal et non douloureux.
Enregistrement sur une bande de papier :
· De l'activité utérine
· De l'activité cardiaque : 140 battements/min (très irrégulier)
On évalue l'activité cardiaque par rapport à l'activité utérine.
Pendant le travail, la pression utérine augmente considérablement.
La fréquence cardiaque de l'enfant augmente normalement, de même que lors de sa propre activité.
S'il s'ensuit un ralentissement retardé de l'activité cardiaque du fœtus, il y a problème.
6) L'amnioscopie
Textuellement : voir les membranes de l'œuf.
Examen tout à fait banal qui se pratique en salle d'admission.
Ne se pratique qu'après 36 semaines, quand il n'y a plus de risque d'accouchement prématuré.
On introduit un tube dans le vagin pour voir entre autres la couleur du liquide amniotique.
Il est généralement clair.
Si le fœtus n'est pas bien, il émet des selles (méconium) qui donnent une teinte verdâtre au liquide amniotique.
C'est le signe d'alerte d'une souffrance fœtale.
On déclenche alors généralement l'accouchement.
On décide éventuellement d'une césarienne.
iii - l'accouchement
a - état de la femme à la fin de grossesse
L'utérus est devenu une poche d'environ 33 cm de hauteur.
Les glandes mammaires se sont développées.
L'utérus a acquis une certaine activité.
Examen clinique :
· Mesure de la hauteur utérine
· Analyse des bruits du cœur
· Toucher utérin
· Palpation de l'abdomen
Durant le dernier trimestre, l'isthme de l'utérus se modifie.
C'est cette modification qui va déterminer le moment de l'accouchement.
Trois choses sont présentes au moment de l'accouchement :
· Le mobile fœtal
· La filière génitale
· Le moteur utérin
b - Le travail
L'utérus est devenu un gros muscle de 3 cm d'épaisseur et de 30 cm de long.
Le segment inférieur, devenu très fin, est modelé sur la tête du fœtus.
Les fibres musculaires de l'utérus vont se contracter pour pousser le fœtus dehors.
Ce mouvement tire sur les fibres, amincit encore le col qui s'efface jusqu'à disparaître.
1) Les présentations fœtales
Le fœtus peut se présenter de deux manières.
· Dans 98% des cas, la présentation est verticale.
· Mais elle peut être transversale : dans ce cas, on césarise
La présentation, c'est ce qui est en contact avec le détroit supérieur.
a) Présentation du siège
Verticale, tête en haut
n Siège décomplété : présentation des fesses
n Siège complet : présentation assis sur les jambes repliées
n Présentation des genoux : rare
b) Présentation céphalique
Verticale tête en bas.
Le fœtus plie spontanément la tête, menton sur la poitrine.
Il présente ainsi le plus petit diamètre de son crâne.
S'il se présente tête redressée, l'accouchement est plus difficile.
c) Présentation du bregma
Dans la présentation de l'occiput, on voit apparaître la petite fontanelle : lambda.
Certains fœtus se présentent avec la tête défléchie : présentation du bregma (grande fontanelle).
La tête présente alors un diamètre plus grand.
On intervient alors : accouchement dirigé.
d) Présentation du front
Certains fœtus se présentent avec la tête droite.
C'est la présentation du front.
C'est toujours une cause de césarienne.
Le bébé a la tête déformée au niveau des arcades et présente un hématome en visière de casquette.
e) Présentation de la face
Peut être déterminée par la présence d'un goitre ou d'une tumeur.
Mais elle peut être naturelle.
Le diamètre présenté est maximum.
Cela n’empêche pas d'accoucher si le nez est en l'air : il "mord" la symphyse de la mère : présentation mento-pubienne.
Au passage du pubis, la tête se fléchit, puis elle retombe en arrière.
La connaissance des présentation est importante pour décider le type d’accouchement :
· Péridurale
· Césarienne
· Assisté
La phase de dilatation du col de l'utérus doit être surveillée de très près.
Cela permet à la Sage-femme de décider le moment de rompre la poche des eaux.
Elle est le plus souvent spontanée mais peut devoir être provoquée.
On donne en moyenne 8 à 10 heures à la maman pour accoucher.
C'est l'épreuve du travail.
2) Les positions de sortie de l'enfant
Le bassin a quatre diamètres.
Les diamètres les plus grands sont les 2 diamètres obliques.
Le fœtus va s'adapter en prenant spontanément une parmi quatre positions favorables :
· OIGA : occiput de l'enfant du côté de l'os iliaque gauche de la mère, dos du fœtus vers l'avant (antérieur), c'est à dire vers le haut, la mère étant couchée sur le dos. Position la plus courante
· OIGP : occiput à l'os iliaque gauche en position postérieure
· OIDA : occiput à l'os iliaque droit en position antérieure
· OIDP : occiput à l'os iliaque droit en position postérieure
Ensuite, il doit effectuer une rotation de la tête, de façon à amener son nez vers le sacrum de la mère.
3) Le déroulement de l'accouchement proprement dit
a) Préparation de la femme
La femme est en position gynécologique.
On pose une perf.
On vide la vessie par sondage.
On rase les grandes lèvres.
On fait un champ opératoire vulvaire à la Bétadine : qu'on peut être amené à faire plusieurs fois.
L'épisiotomie n'est pas systématique, y compris pour les primipares.
b) Technique d'accouchement
On fait pousser la femme de manière dirigée pour amener la tête au niveau de la vulve.
Il ne faut surtout pas précipiter les choses pour éviter les déchirures.
La tête étant passée, on dégage les épaules.
La technique n'est absolument pas contradictoire avec l'émotion.
On met le bébé sur le ventre de la maman.
c) L'épreuve du travail
Si il y a blocage, on se donne un temps d'observation au-delà duquel on décide la césarienne.
4) Le score d'Apgar
Objectif : évaluer l'état de l'enfant afin de décider ou non une réanimation.
On évalue les critères suivants :
· Activité cardiaque, notée sur 2
· Activité respiratoire sur 2
· Couleur sur 2
· Tonicité sur 2
· Réactivité
On le fait 3 fois :
· À 1 minute
· À 2 minutes
· À 5 minutes
Au dessous de 7, on met l'enfant en réanimation.
Il faut aller vite.
L'essentiel est l'arrivée d'oxygène au cerveau.
Cause de lésions cérébrales importantes.
L'aspiration des voies aériennes est pratiquée assez systématiquement.
5) Après l'accouchement
a) On clampe le cordon ombilical
· Au nombril du bébé pour éviter une hémorragie
· Au sortir du placenta pour éviter que celui-ci se vide
On coupe le cordon
b) La délivrance
C'est l'éviction du placenta.
Elle se fait généralement de façon naturelle.
L'utérus est gros comme un ballon de foot.
On évalue la possibilité de débarrasser la femme du placenta.
Si la femme est délivrée, le placenta est descendu de l'utérus dans le vagin.
On ne tire jamais sur un placenta.
On appuie sur le ventre pour pousser le placenta vers l'extérieur.
On l'observe bien pour vérifier si il est complet.
c) La ligature vivante
La femme a augmenté naturellement son taux de coagulation pendant la grossesse.
Au moment de la délivrance vont se mettre en place des clous hémostatiques : caillots en forme de clous qui vont obstruer les sinus sanguins qui reliaient le placenta au corps de la femme.
Il se forme une cicatrice placentaire.
Cette ligature vivante ne se fait pas si un morceau de placenta reste dans l'utérus.
L'hémorragie peut être très abondante.
Par toucher vaginal et utérin, on vérifie la subsistance d'un cotylédon : morceau de placenta adhérant à la paroi utérine.
Si on le trouve, on exerce par pression du tranchant de la main un clivage : on sépare la partie subsistance.
d) La délivrance provoquée
Si la délivrance ne se fait pas spontanément au bout d'une demi-heure, on pratique une délivrance artificielle.
S'il n'y a pas eu de péridurale, on endort la femme.
On va chercher le placenta à la main dans l'utérus.
Une fois le placenta sorti, on fait une vérification.
On peut être amené à faire une suture.
e) Les sutures périnéales
On observe le périnée : un écartement léger de la vulve permet d'observer la muqueuse vaginale.
S'il y a eu une épisiotomie ou déchirure simple, on recoud sous anesthésie locale.
On garde la femme en surveillance pendant 2 heures.
En cas de déchirure compliquée.
Le sphincter anal peut être touché.
C'est un muscle rond de la grosseur du doigt.
Le délabrement peut être limité à la peau.
Il peut être compliqué par une atteinte du muscle.
On propose un régime sans résidus.
Mais certains médecins préfèrent un régime qui donne la diarrhée.
On le recoud sous anesthésie générale.
f) L'épisiotomie
Elle est systématique :
· En cas de prématurité : pour éviter les hémorragies méningées chez l'enfant
· En cas d'utilisation de forceps
· Pour un accouchement par le siège
iv - Les soins au nouveau né
1) On vérifie l'intégrité du fœtus
Perforation des orifices naturels :
· Bouche et palais : bec de lièvre
· Anus : fait généralement partie d'un ensemble de malformations
· Choanes : cloisons du nez
· Continuité entre l'œsophage et l'estomac : syndrome occlusif
On introduit une sonde dans la cavité buccale jusque dans l'estomac et on vérifie de combien elle descend.
L'occlusion est une cause de transfert immédiat en unité chirurgicale.
On ne fait pas systématiquement la vérification des réflexes archaïques en salle d'accouchement.
2) Le pansement ombilical
Consiste à poser un clamp en plastic sur le cordon ombilical à 2 cm de l'ombilic : clamp de Barre.
En coupant le cordon, on vérifie qu'il y a bien 3 vaisseaux :
· 2 artères
· 1 veine
Certains enfants n'ont qu'une artère.
Cela peut être l'indice de malformations associées, mais pas automatiquement.
Justifie une surveillance et des investigations particulières.
On met des compresses autour.
Le bandage est prohibé : source d'infection.
On met un filet pour maintenir le pansement.
3) Autres précautions
La suite dépend des écoles et des établissements.
Prévention des ophtalmies par un collyre anti-infectieux.
On ne fait plus jeûner les bébés pendant 24 heures comme autrefois.
On peut mettre au sein dans les 2 heures qui suivent l'accouchement.
v - la péridurale
Elle existe depuis les années 50.
Elle a tendance à ralentir l'expulsion.
On pique au niveau des vertèbres au niveau L4/L5.
Beaucoup de femmes se culpabilisent de vouloir ne pas avoir mal.
Elle se pratique aujourd'hui sans risque particulier.
Il n'est pas question de refuser une péridurale de confort.
vi - les médicaments
Pour pallier au ralentissement du travail provoqué par la péridurale.
On utilise un ocytocique : le SYNTOCINON ® (Oxytocine).
Il provoque des contractions.
Il se présente en ampoules de 2 ou 5 unités.
On l'utilise pendant le travail par injections de milliunités pour provoquer ou favoriser les contractions.
On l'utilise jusqu'à 10 UI injectées directement dans le muscle utérin pour provoquer la ligature vivante.
On utilise, en post-partum uniquement, le MÉTHERGIN ®, un ocytocique dérivé de l'ergot de seigle.
On utilise aussi des antispasmodiques pour faciliter la dilatation du col.
· SPASFON ® (phloroglucinol)
· DOLOSAL
Calme en même temps un peu la douleur.
VII - les suites de couches
a - après l’accouchement
Le corps de la femme met 5 à 6 mois pour reprendre son métabolisme normal.
On considère que les suites de couches :
· Commencent à H 24 (24 heures après l'accouchement)
· Finissent à J 40 : retour de couches (premières règles après l'accouchement)
La première ovulation se produit avant : nécessité d'une contraception.
L'utérus est :
· Vide
· Dur : garantie de cicatrisation (on vérifie en posant la main dessus)
· Sus-ombilical
Il va régresser pour reprendre sa taille normale au bout d'une dizaine de jours.
Il redevient alors intrapelvien.
Le col se reforme.
La plaie placentaire cicatrisant, il s'écoule un mélange de sang et de sérosités : les lochies.
Elles sont d'abord très sanguines.
Elles deviennent de plus en plus séreuses et prennent une teinte rosée.
Elles ne doivent pas devenir nauséabondes : signe d'infection.
Une anomalie de ces écoulements doit également attirer l'attention.
La visite médicale post-partum, 2 mois après l'accouchement, marque administrativement la fin du processus de grossesse.
b - L'allaitement
La sécrétion lactée est certainement très perturbante pour la femme.
De nos jours, les femmes ont le choix.
Les femmes qui allaitent contre leur volonté n'ont pas un allaitement de bonne qualité.
Les seins se remplissent généralement à J 1 ou J 2.
La lactation est déclenchée par une hormone : la prolactine.
Mais la succion du bébé a aussi un effet mécanique.
Fait généralement mal.
Peut provoquer une légère montée de température.
c - Surveillance de la suite de couches
Aujourd'hui, les femmes sortent généralement à J 3.
a) Surveillance des constantes
On surveille pendant ces 3 jours si tout se passe bien.
· Température
· Pouls
· Tension artérielle
b) Surveillance également de :
· La vessie : elle doit être vidée régulièrement
· L'état de l'utérus
· Les lochies
· L'état de cicatrisation du périnée
La présence de sutures, suite à une déchirure ou à une épisiotomie, est très traumatisante pour la femme.
Certaines femmes se retiennent d'uriner ou d'aller à la selle par peur d'un déchirement des sutures.
Peut être la cause de formation d'un fécalome.
c) Surveillance de la phlébite
Caillot qui se forme dans un vaisseau
Touche généralement le petit bassin ou les membres inférieurs.
Pose éventuelle d'un "parapluie" qui empêche le caillot de remonter au cœur.
Distorsion entre le pouls qui s'accélère alors qu'il est généralement lent chez la parturiente et l'absence de température.
Ballottement du mollet.
Signe de Homans.
Comparaison des diamètres des mollets.
Un accouchement traumatisant est source de phlébite : mise sous anticoagulants.
Importance d'un soutien psychologique.
La femme est psychologiquement fragile après l’accouchement.
d) Surveillance de l'utérus
En cas d'évacuation incomplète du placenta :
· On fait un curage manuel
· On administre en perfusion 10 à 15 unités de SYNTOCINON
· Administration de MÉTHERGIN
d - Les seins
Arrêt de la lactation en donnant du PARLODEL ®, qui arrête la production de prolactine.
Des complications peuvent apparaître en phase de lactation :
a) L’engorgement mammaire
Montée laiteuse très importante qui rend les seins tendus et durs.
Souvent liée au fait que le bébé ne parvient pas à vidanger complètement le sein.
Le sein durcit, le bébé a de plus en plus de mal à le vider : cercle vicieux.
Surtout pas d'intervention brutale.
Prohibition du tire-lait électrique qui viderait le sein brutalement et provoquerait un remplissage encore plus brutal.
Rassurer la femme.
Douche chaude.
Massage mammaire de façon à vider le sein.
On remet le bébé au sein normalement.
Injection de SYNTOCINON pour favoriser la vidange des glandes mammaires qui obéissent aux mêmes stimulations que l'utérus.
Emplâtres d'antiflogistine pour arrêter la lactation.
b) La crevasse du mamelon
C'est également une complication bénigne mais extrêmement désagréable.
Lésion qui survient au niveau du mamelon.
Extrêmement douloureuse au moment de la succion.
Crée une porte ouverte à l'infection.
Peut être la cause de présence de sang dans les selles du nourrisson.
On utilise des bouts de seins Babysaft en silicone.
On peut également utiliser des crèmes cicatrisantes.
Mais à utiliser en faible quantité, en film fin ; sous peine de provoquer une macération :
c) Les complications infectieuses
Provoqué généralement par le staphylocoque doré.
n La lymphangite aiguëSein rouge, chaud et douloureux.Formation de ganglions.Lymphangite aiguë superficielle. : rougeur sur le canal lymphatique.N'est pas forcément une contre-indication à l'allaitement.Se soigne bien avec :
· Anti-inflammatoires
· Aspirine
· Antibiotiques éventuellement
L'aspirine peut ralentir la montée laiteuse.
Les anticoagulants ne passent pas dans le lait.
À part les tétracyclines, les antibiotiques ne passent pas dans le lait.
n La mastite aiguëC'est un abcès du sein : infection avancée.Tant que l'abcès n'est pas collecté, on peut intervenir avec des antibiotique.Quand il collecte, l'intervention est chirurgicale.Pas de contre-indication avec l'allaitement sur l'autre sein.
e - La PSYCHOSE puerpérale
La femme décompense un problème psychique suite à l'accouchement.
· Désorientation
· Confusion
· Agitation maniaque
· Accès mélancoliques
Risque d'atteinte à l'intégrité physique ou à la vie de la mère ou du bébé.
f - La CIVD : coagulation intravasculaire disséminée
Pathologie de la coagulation qui se met en place lors d'une hémorragie à bas bruit.
Les principes de coagulation s'écoulent en même temps que l'hémorragie.
Le corps réagit en fabricant des principes de coagulation qui provoquent des micro-caillots se formant dans tout l'organisme.
On administre alors des anticoagulants malgré l'hémorragie.
Peut mener à une hystérectomie d'hémostase.
Importance de vider régulièrement la vessie.
D'autant plus que la diurèse est importante après l'accouchement.
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