dimanche 27 janvier 2008

ORTHOPEDIE : LE BASSIN - LA HANCHE - LE COL DU FEMUR

i - le bassin

Différents types de fractures.
Résultant de gros traumatismes.

Chez le sujet jeune, touche le plus souvent des polytraumatisés : accidents graves.
Chez le sujet âgé, touche le plus souvent les branches :
· Ilio-pubienne
· Ischio-pubienne

a - Deux mécanismes principaux

a) Les fractures par compression
Compression antéro-postérieure ou latérale
Disjonction de la symphyse pubienne : ouverture vers l'avant.
Fracture des colonnes antérieure ou postérieure.

b) Les fractures par cisaillement
Disjonction sacro-iliaque.
Résultent le plus souvent d'une chute de grande hauteur :
· TS
· Accidents de travail : chantiers

b - Complications

1) IMPOTENCE fonctionnelle

2) Hématomes

a) Hématome rétro-péritonéal (derrière le péritoine)
Pose d'une voie veineuse.
Bilan sanguin.
Compression sur les ailes iliaques pour vérifier si douleur.
Palpation de la symphyse pubienne.

b) Hématome génito-crural

3) complications urinaires

Déchirement ou compression de l'urètre ou de la vessie, dues aux fractures par cisaillement.

a) Anurie (impossibilité d'uriner)

b) Urétrorragie
Écoulement de sang par l'urètre.

c) Globe vésical
Gonflement de la vessie qui ne peut plus se vider.
Vérification de la matité.

3) Complications vasculaires

a) Hémorragie interne
Rupture d’une artère : entre autres de l'artère fémorale.

b) Compression d’une artère
Ischémie.

4) Lésions génitales ou rectales

Dans les fractures par cisaillement.
Toucher génital et rectal.

c - traitement et conduite à tenir

a) Mesures d’ordre général
· Patient strictement allongé
· Surveillance des constantes
· Voie veineuse de bon calibre

d) Si suspicion de problème urinaire
Urographie intraveineuse.
Pose d'un cathé sus-pubien dans la vessie si certitude de globe vésical.
Donc précédé d'une échographie pour vérifier la présence de ce globe.
Sinon, risque de percer le péritoine.

e) Réduction de la fracture
On ne réduit pas en urgence, sauf saignement évolutif : la réduction a alors un effet hémostatique.
On met d'abord le patient en traction.

Scanner :
· Bassin de face
· 3/4 alaire
· 3/4 obturateur

La traction peut être
· Destinée à réduire la fracture
· Une solution d'attente

n La traction “collée” est une solution d'attente antalgique, qui n'a pas d'effet de réduction.

n La traction par broche transtibiale : réduction.
· Soit cela suffit à réduire la fracture
· Soit on opère pour accélérer la réduction

d - surveillance

a) Dépistage des complications

b) Vérifier l'efficacité de la traction
Positionnement du malade qui a tendance à glisser dans son lit.
Le poids de traction ne doit pas dépasser 10% du poids du corps.

c) Surveillance des plaies et pansements

d) Prévention de la phlébite
Les fractures du bassin sont grosses pourvoyeuses de phlébites.
On relève les jambes du patient pour éviter le glissement vers le pied du lit.
Mais c'est un risque supplémentaire de stase sanguine au niveau du bassin.

c) Prévention d'escarres


e - Fracture du cotyle

Souvent des fractures de la paroi postérieure du cotyle dues à une luxation postérieure de la hanche.
Risque d'arthrose post-traumatique (coxarthrose) comme pour toute fracture articulaire.
Nécessité d'une réduction anatomique de la fracture : alignement parfait pour préserver l’articulation.

Scanner.
Le cartilage est lésé : facteur d'arthrose.
Réduction chirurgicale par la voie de Kocher : voie postérieure.


ii - la hanche

Articulation entre le cotyle et l'extrémité supérieure du fémur.
· Tête du fémur
· Col
· Massif trochantérien (petit et grand trochanter)

a - fracture du col du fémur

Surviennent le plus souvent chez les sujets âgés à cause de l’ostéoporose.
Femmes ménopausées n'ayant pas été traitées.
Souvent suite à une chute.
La fracture est parfois spontanée et provoque la chute.

Chez les sujets jeunes : choc violent (motards).

1) Signes

a) Généraux et habituels
Impotence fonctionnelle.
La patiente ne peut pas décoller le talon du lit :
· Fracture
· Présence de sang dans l’articulation

Attitude anormale :
· Flexion
· Abduction
· Rotation externe
Raccourcissement du membre.

b) Selon le type de fracture
Fracture type Garden
· Type 1 et 2 : peu ou pas déplacée. N’empêchent pas la patiente de marcher
· Type 3 et 4 : déplacement de la tête. Impotence

2) Précautions

Vérifier les antécédents.
Mobiliser la personne le plus rapidement possible afin d'éviter les complications de décubitus.
Traction collée antalgique.
Bilan sanguin.
Constantes.
Voie d'abord veineuse.
Met en jeu le pronostic vital.

3) complications

a) Pseudarthrose
Consolidation incomplète.

b) Nécrose de la tête fémorale
Due à la stase sanguine.
Aucune consolidation ne permet l'appui immédiat : 3 mois d'immobilisation.
La chirurgie augmente les risques de nécrose.

Dans ces cas on a recours à l’arthroplastie : prothèse de hanche.

4) différents types de prothèses

a) Prothèse cervico-céphalique
Remplace la tête et le col.

b) Prothèse intermédiaire bipolaire
Petite tête garnie d'une cupule. Double articulation.

c) Ostéosynthèse
Plaque et vis.

5) complications des prothèses

a) Risque infectieux
Les germes adorent les corps étrangers.

b) Problèmes des voies d'abord
Risque de luxation du fait de la section des ligaments.

b - fractures pertrochantériennes

Fractures du massif trochantérien.
Mêmes signes que pour la fracture du col.

a) Principes du traitement
Pas de risque de nécrose de la tête fémorale : l’irrigation est meilleure.
Pas de risque de pseudarthrose : zone métaphysaire.

b) On opère pour gagner sur le temps d'hospitalisation
Plaque et vis.

On lève le patient presque immédiatement :
· Fauteuil à J1
· Lever à J2

c) Risques
· Cal vicieux
· Infection

Le but est de redonner l'appui le plus vite possible.

c - luxation de hanche

· Postéro-supérieure : iliaque
· Postéro-inférieure : ischiatique
· Antéro-supérieure
· Antéro-inférieure

Le risque est la nécrose de la tête fémorale.
Déchirures des tissus et des ligaments : capsulo-ligamentaires.
Rupture des vaisseaux : ischémie.

Réduction par traction.
Maintien en traction pendant trois semaines à un mois, de façon à donner aux capsules articulaires le temps de cicatriser.
Installer le patient en position inverse du déplacement lors de la luxation.
Réduction chirurgicale dans le cas où on n'arrive pas à réduire par des manoeuvres externes.

d - pathologies NON TRAUMATIQUES

1) Dysplasie de la hanche

Luxation congénitale de la hanche.
Malformation du cotyle qui ne couvre pas complètement la tête du fémur.
La dysplasie (malformation de l'os) peut être sur le cotyle ou sur la tête du fémur.

Chez les sujets jeunes, on fait une ostéotomie.
Destinée à redonner une congruence normale à l'articulation.

2) Ostéonécrose primitive

Nécrose spontanée de la tête fémorale.
Entraîne une coxarthrose.

Pose d’une prothèse.
Voie d'abord postérieure : Moore ou Kocher.
Risque de luxation : l'adduction, la rotation interne et la flexion sont prohibées.
Attention à la position du patient dans le lit : lui mettre un oreiller entre les jambes.

e - les prothèses de hanche

1) rappel anatomique

La coxarthrose est une usure de l'articulation de la hanche.
Elle peut nécessiter une prothèse totale de hanche.

2) Différence entre prothèse totale et prothèse intermédiaire

a) Prothèse intermédiaire
On ne remplace que la tête fémorale

b) Prothèse totale
Remplacement de la tête du fémur et du cotyle

Dans les coxarthroses on pose systématiquement une prothèse totale.

3) Les voies d'abord

Dans les voies postérieures (voie de Moore ou de Kocher) : risque de luxation de la prothèse en flexion, adduction et rotation interne.
Nécessité en postopératoire de maintenir un coussin entre les genoux

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