dimanche 27 janvier 2008

ORTHOPEDIE: LE MEMBRE INFERIEUR

i - fracture de la diaphyse fémorale

1) étiologie

Traumatisme violent, le plus souvent chez un sujet jeune :
· Choc direct : fracture transversale ou comminutive (complexe avec de multiples fragments)
· Choc indirect : fracture spiroïde par torsion.

2) clinique

Patient pâle en état de choc : saignement important.
Douleur
Cuisse gonflée.
Prendre les constantes : pouls monte d'abord, puis chute.
Recherche de complication vasculo-nerveuse.
De lésion cutanée.
Poser une voie d'abord.

3) Examen

Radiographie.

4) diagnostic

Trois mois de consolidation.

5) Complications

a) Immédiate
· État de choc
· Complications vasculo-nerveuse

b) Spécifique : embolie graisseuse
Fragments graisseux de la moelle osseuse qui peuvent parvenir jusqu'au cerveau.

c) À long terme
· Pseudarthrose
· Cal vicieux
· Raideur du genou : adhérence du quadriceps à l'os

6) traitement

a) Chirurgical
Chez l'adulte.
· Enclouage
· Plaque vissée

b) Orthopédique
Chez l'enfant.
Traction pendant une huitaine de jour.
Puis plâtre pelvi-pelvieux : du bassin au pied.


ii - l'entorse du genou

1) rappel anatomique

a) les formations capsulo-ligamentaires
Elles assurent la stabilité passive.

n Stabilité latéraleAssurée par le ligament latéral interne (LLI) et le ligament latéral externe (LLE)

n Stabilité antéro-postérieureAssurée par les ligaments croisés antérieur et postérieur.

b) Les muscles péri-articulaires
Ils assurent une stabilité active.
· Le quadriceps en avant
· Ischio-jambiers en arrière

c) Les ménisques
Ils contribuent à la stabilité passive en jouant le rôle de cale.
· Ménisque interne
· Ménisque externe

2) clinique

a) Signes en faveur d'une entorse bénigne
Douleur vive, s'atténuant rapidement, permettant la reprise de la marche.
Correspond à la distension d'un ligament.

b) En faveur d'une entorse grave
Douleur vive avec un craquement.
Impotence fonctionnelle avec instabilité : dérobement du genou à la marche.
Correspond à la rupture d'un ligament.

3) examen

Radiographie normale.
Sauf parfois arrachement d'une insertion ligamentaire : fragment osseux arraché.

4) évolution

Elle est favorable en 4 semaines pour les entorses bénignes.
Parfois des douleurs résiduelles.

Entorses graves, surtout des ligaments croisés : instabilité empêchant la reprise du sport et parfois gênant la marche.
À long terme, peuvent mener à l'arthrose du genou.

5) traitement

a) Méthode fonctionnelle
Surtout pour les entorses bénignes.
Rééducation immédiate et progressive.

b ) Plâtre cruro-pédieux
Pendant 45 jours.
Entorses bénignes ou un peu plus sévères.

c) Réparation chirurgicale
Entorses graves.
Anti-inflammatoires associés.
Rééducation au sortir du plâtre.


iii - les fractures de jambe

1) étiologie

Lésions très fréquentes.
Surviennent souvent suite à des accidents de la voie publique.
Choc le plus souvent direct.
Accidents de torsion, surtout au ski, donnant des fractures spiroïdes.

2) clinique

· Déformation
· Raccourcissement
· Angulation
Recherche de complications vasculo-nerveuses.
Recherche d'une ouverture cutanée.

3) examen

C'est la radiographie qui confirme le diagnostic : face, côté, profil.
Après avoir immobilisé la jambe dans une attelle.

4) évolution

Consolidation en 3 mois.

5) complications

a) Immédiates
· Complications vasculo-nerveuse
· Ouverture cutanée
· Syndrome de loge

b) Secondaires
· Déplacement secondaire après traitement
· Infection : d'autant plus qu'il s'agit d'une fracture ouverte

c) Complications tardives
Fréquentes :
· Pseudarthrose
· Cal vicieux
· Troubles trophiques : raideur de la cheville et déminéralisation
· Infections : ostéites, pseudarthrose suppurée (non consolidation avec une infection)

6) traitement

a) Orthopédique
Réduction.
Puis contention par un plâtre cruro-pédieux.
Surtout chez les enfants.
Aussi chez les adultes en cas de fracture non déplacée.

n AvantageÉviter l'opération

n Inconvénients
· Risque de déplacement secondaire
· Nécessite une immobilisation prolongée : 3 mois

b) Chirurgical
· Clou centromédullaire
· Plaque vissée
· Fixateurs externes

En cas de fracture ouverte, on utilise plutôt des fixateurs externes.
Trois fiches plantées dans l'os au dessus et au dessous de la fracture.
Reliées par une barre à l'extérieur de la jambe.

n Avantages
· Permet un montage solide, donc une mobilisation des articulations

n Inconvénients
· Infection
· Pseudarthrose plus fréquente


iv - l'entorse de la cheville

1) rappel anatomique

Touche principalement le ligament latéral externe (LLE) qui relie le péroné au calcanéum.
Très fréquente.
Le plus souvent lors d'activités sportives, mais également lors d'activités quotidiennes.
Torsion de la cheville en varus : vers l'intérieur du pied.
Étirement ou rupture du ligament latéral externe.

2) ANATOMOPATHOLOGIE

n Entorse bénigne : simple distension du ligament

n Entorse grave : rupture du ligamentLaxité avec des mouvements anormaux

3) clinique

a) Douleur en trois temps
· Douleur vive
· S'atténue rapidement
· Revient de façon lancinant
Sensation de craquement associé à la douleur : en faveur d'une entorse grave

b) Œdème

c) Hématome en oeuf de pigeon
Poche de sang

d) Ecchymose
Infiltration des tissus sous-cutanés par du sang qui donne une teinte bleutée

4) examen

Radiographie normale

5) évolution

Le plus souvent favorable.

Parfois, dans les entorses graves mal traitées :
· Douleur résiduelle
· Instabilité de la cheville : entorses à répétition

6) traitement

a) Entorses bénignes
Strapping : contention souple

b) Entorses graves
Botte plâtrée pendant 6 semaines jusqu'au dessous du genou.

c) Traitements associés
· Anti-inflammatoires
· Rééducation


v - les fractures de cheville

Le plus souvent bimalléolaires : deux malléoles cassées.
Les malléoles sont les excroissances latérales du tibia et du péroné.

1) étiologie

Choc indirect.
Mouvement forcé de varus (en dedans) ou de valgus (en dehors)

2) clinique

Œdème très important.
Douleur très vive.
Impotence fonctionnelle totale.
Toute cheville douloureuse doit être radiographiée.

3) examen

La radiographie permet le diagnostic en montrant le siège des traits de fracture et le déplacement.
Généralement un trait sur chaque malléole :
· Interne : côté tibia
· Externe : côté péroné

4) évolution

Consolidation en 10 à 12 semaines

5) complications

a) Complications vasculo-nerveuse

b) Ouverture cutanée

c) Cals vicieux
Aboutissent à l'arthrose de la cheville

d) Troubles trophiques :
· Raideur
· Œdème en fin de journée
· Ostéoporose : déminéralisation

6) traitement

a) Orthopédique
Plâtre cruro-pédieux pour 1 mois 1/2.
Relais par botte plâtrée pendant 1 mois

b) Chirurgicale
Ostéosynthèse par vis et plaque vissée (les deux en même temps).
Après l'opération : botte plâtrée pendant 1 mois 1/2.


affections traumatologiques et orthopédiques




soins pré et postopératoires
en traumatologie






i - préparation du malade à l'intervention

1) La veille de l'intervention

n Vérifier la propreté : la plupart des infections viennent des propres germes du malade.

n Préparer le champ opératoire
· Raser largement et soigneusement
· Couper les ongles
· Enlever les bagues

n Donner un tranquillisant : avec l'accord de l'anesthésiste

n Prévenir le malade de ne pas boire, fumer, manger à partir de minuit (6 à 8 heures avant l’intervention)

2) le jour de l'opération

Enlever bijoux et appareils dentaires.
Faire déshabiller le malade et lui donner une chemise
Prémédication
Préparer le dossier du malade

Préparer la chambre pour le retour
· Cales pour surélever les pieds du lit
· Cerceau et appareillage de traction/suspension
· Pied à sérum
· Feuilles de surveillance postopératoire


ii - surveillance postopératoire

1) Au retour

Pouls/tension
Respiration
État de conscience.

Rechercher un saignement important
· Par la plaie
· Par le drainage : éventuellement casser le vide si le malade saigne trop

Surveiller les extrémités du membre opéré : doigts et orteils
· Couleur
· Sensibilité
· Motricité

2) Dans les jours qui suivent

n Température 2 fois par jourEn cas de fièvre suspecter un hématome et/ou une infection.

n Pouls et tension également 2 fois par jourAccélération du pouls : penser à la phlébite.

n Surveillance et changement du pansementAttention à la date du premier pansement.

n Attention aux dates :
· Du premier lever
· Du premier appuis

n Ablation des fils au bout de 15 jours environ.


iii - prévention des complications du décubitus

1) Les complications thromboemboliques

a) Définition
Migration d'un caillot pouvant provoquer une embolie pulmonaire
Mise sous anticoagulant.
Lever précoce.

b) Surveillance
Point de côté ou difficulté respiratoire : suspecter une embolie pulmonaire

2) Encombrement respiratoire

Mettre le patient en position assise.
Le faire tousser, cracher.
Donner un aérosol de muco-fluidifiant.

3) Complications urinaires

Infections.
Faire boire beaucoup, surtout les personnes âgées.

4) Complications cutanées : escarres

Massage toutes les trois heures des points de compression :
· Talons
· Sacrum
Faire changer le malade de position régulièrement.


iv - les pansements en orthopédie

1) les produits

a) Adaptic
Compresse grasse, non adhérante, qui permet de délimiter une rougeur.
Peut s'utiliser seul, ou avec des compresses imbibées d'HIBITANE.
Ne jamais utiliser avec du Dakin ou de la Bétadine.
S'utilise en une couche unique.

b) Dakin
Produit détergeant et désinfectant.
Peut s'utiliser seul ou avec du tulle gras.
Se dégrade très vite : nécessité de changer le pansement 2 à 3 fois par jour.

c) Tulle gras
Pansement gras permettant le bourgeonnement d'une plaie.
Ne pas hésiter à l'utiliser en plusieurs couches.
Utilisé seul ou avec des compresses de Dakin qui accélèrent le processus de détersion.
Nécessaire de le laisser en place 2 ou 3 jours.
Si utilisé avec du Dakin, changer tous les jours.

d) Corticotulle
Pansement gras anti-inflammatoire.
De couleur rouge.
Il permet de stopper un bourgeon, d’aplanir une surface bourgeonnante.
S'utilise seul.
Laisser 2 ou 3 jours.

e) Sorbsan
Compresse d'algue séchée qui permet l'épidermisation.
Elle s'utilise sur les prises de greffe de peau.
Également sur des érosion ou les éraflures cutanées.
Après l'application, couvrir avec des compresses imbibées de sérum phy.
Le Sorbsan est laissé en place de 3 à 7 jours.
Pour les prises de greffes de peau, il peut même rester en place jusqu'à 3 semaines.
Pour la retirer, il faut bien mouiller au sérum physiologique.

f) DEBRISAN
Poudre qui permet le bourgeonnement et une petite détersion.
Ne s'utilise jamais à même la plaie.
Doit être mise sur une compresse d'eau stérile ou de sérum phy.
Pansement à faire tous les jours.

2) utilisation

Tous ces produits doivent être utilisés en fonction de l'état local

a) Cicatrice impeccable
Nettoyage à l’Hibitane et pansement sec à changer tous les trois jours.

b) Cicatrice inflammatoire
Nettoyage à l’Hibitane
Pansement à l'Adaptic.
Compresse imbibée d’Hibitane
Changer tous les jours.

c) En présence d'une nécrose
Nettoyer au Dakin
Couvrir avec des compresses de Dakin
Changer le pansement 2 fois par jour
Le but est de ramollir le tissu nécrotique, de façon à pouvoir décoller la nécrose
Le but est d'obtenir un saignement permettant le bourgeonnement
C'est du tulle gras qui va permettre le bourgeonnement

d) En présence de phlyctènes
On peut percer, mais il ne faut pas retirer la peau.
Nettoyage à l'Hibitane.
On couvre avec un pansement type Adaptic + Hibitane.

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