samedi 26 janvier 2008

REANIMATION - URGENCES : ALIMENTATION PARENTERALE

Technique d'assistance nutritionnelle.
Coûteuse et délicate : ce n’est pas une technique de première intention.


i - indications

a - En chirurgie

1) Iléus paralytique prolongé

Suite à une intervention lourde.

2) Fistules digestives

La nutrition entérale risque d'entretenir la fistule.

3) ÉVISCÉRATION

Cause d'iléus paralytique.

B - En médecine

1) Pathologies digestives

a) Œsophage
· Œsophagites caustiques
· Sténose œsophagienne

b) Pancréas
· Pancréatites aiguës

c) Intestin
· Colites inflammatoires : poussées de maladie de Crohn ou rectocolite

2) Pathologies neurologiques

· Polynévrites entraînant des fausses routes

3) PAthologies carcinologiques

Dénutrition chez les patients :
· Cancéreux
· Brûlés
· Anorexiques
· Grévistes de la faim

La voie entérale est préférée chaque fois et dès que possible.


ii - rations de base

1 g d'azote = 2 g d'urée = 6 g de protides = 30 g de viande.
Le rapport calories/poids idéal est de 150 Kcal/g d'azote (rapport calorico-azoté).
Besoins standard :
· Viande : 40 g
· Azote : 1,2 à 1,5 g
· Apports hydriques : 35 ml/Kg/j


iii - les substrats

1) Les acides aminés

a) Acides aminés essentiels

b) Acides aminés semi-essentiels
Fabricables par l'organisme, mais en quantité insuffisante.

2) Les hydrates de carbone

Ration idéale : 60%.

a) Le glucose

b) Les substituts

3) Les lipides

a) Émulsions lipidiques

b) ÂGE

c) Rythme de perfusion
6 g de lipides maxi/Kg/j.
Chaque g de lipides apporte 9 Kcal.
Les glucides n'en apportent que 4.
On n'inclut pas les protides dans la ration calorique.

4) APPORTS complémentaires

a) Vitamines
· A : 3000 UI/j
· D : 250 UI/j
· E : 3500 UI/j
· K : 10 mg/semaine
· B1 : 1 mg/1000 Cal/j
· B2 : 3,5 mg/j
· B5 : 15 mg/j
· B6 : 5 mg/j
· B9 : 400 mg/j
· B12 : 5 mg/j
· C : 300 mg/j
· PP : 40 mg/j

b) Électrolytes
· Sodium : 2 mmol/Kg
· Ka : 1 à 3 mmol/Kg
· Calcium : 0,1 mmol/Kg

c) Oligo-éléments


iv - Voies d'administration

1) Voie veineuse périphérique

Apports inférieurs à 800 mosmol : toxique pour les veines.
La toxicité réside dans l'osmolarité même du produit.
Alimentations parentérales de complément.

2) Voie centrale

Autorise l'administration de substances hyperosmolaires.

· Jugulaire interne
· Sous-clavière

On évite la voie fémorale en raison du risque septique.


v - mise en place du cathéter central

Voir fiche technique.

1) Préparation du matériel

· Champ, brosse, savon antiseptique
· Essuie-mains stériles
· Choix du cathé
· Habillage IDE
· Habillage médecin : casaque, chapeau, masque, gants stériles

2) Pose du cathéter

· Lavage chirurgical
· Habillage médecin
· Pose de gants
· Installation champ
· Désinfection de la peau


vi - soins de cathéter

1) Préparation cutanée avant la pose

· Le jour de la pose
· Lavage antiseptique des mains
· Rasoir à usage unique
· Nettoyage de la peau à la Bétadine
· Rinçage à l'eau
· Désinfection antiseptique : Bétadine dermique

2) Les pansements

Changés toutes les 72 heures.

· Masque, bonnet
· Lavage antiseptique des mains
· Gants stériles
· Nettoyage au sérum physiologique
· Application de Bétadine
· Pansements transparents

3) Lignes de perfusion et rampes

Changés toutes les 72 heures.
Utilisation de boîtiers protège-rampes stériles :
· Imbibés d'Hibitane 3 fois par jour
· Manipulés avec des compresses stériles

J5 : changement du protège-rampes

Tubulures antibiotiques changées après chaque produit.


Vii - Ablation du cathéter

Geste stérile : masque, bonnet, gants stériles.
Mise en culture systématique après ablation.

Préparation et pose stérile avec casaque, gants et masque.
Pose immédiate après préparation.
Changement de tubulure à chaque changement de poche.


Vi - Surveillance

a - Clinique

a) Surveillance de l'efficacité
· Prise de poids
· Mesures anthropométriques : surveillance de la masse musculaire
· Hydratation : risque d'inflation hydrique è surveillance diurèse
· Ventilation : risque d'hypercapnie grave chez l'insuffisant respiratoire

b) Surveillance de la voie veineuse

b - Biologique

1) Surveillance quotidienne

a) Dans le sang
· Azotémie
· Glycémie
· Protidémie : efficacité du traitement
· Ionogramme

b) Urines
· Glycosurie
· Ionogramme : surveillance des pertes
· Urée

c) Évaluation des pertes azotées
Permet d'adapter les apports aux pertes.

2) Surveillance hebdomadaire

a) Bilan nutritionnel : protéines viscérale
· Protéinémie
· Pré-albuminémie
· Retinol-binding-protein (RBP)

b) Bilan d'hémostase : TP
Dépistage d'insuffisance des apports en vitamine K.

c) Bilan hépatique
Dépistage d'une cholestase : complication.

d) Dosage plasmatique
Ca, Ph, Mg.

e) Bilan lipidique
Risque d’hypertriglycéridémie.

3) Surveillance en fonction du contexte

a) Cuprémie, zincémie

b) Dosage de vitamine D, folates plasmatiques, cyanocobolaminémie


vii - Complications

1) Liées au cathétérisme

a) De ponction
Perforation de la carotide interne.
Ponction de la sous-clavière avec hémorragie médiastinale.
Pneumothorax : drainage du thorax.
Risque théorique d'embolie gazeuse : allonger le patient au moment de la ponction ou du débranchement.

b) Complications infectieuses
Risque de septicémie.
Le plus souvent des germes cutanés : staphylocoque.
· Ablation du cathéter
· Mise sous antibiotique

Risque de thrombose veineuse.

2) Liés à la nutrition

a) Hyperglycémie > 10 mmol/L

b) Aggravation de l'hypercapnie

c) Hyperamoniémie
Fabrication d'ammoniaque à partir de l'azote urinaire.

d) Hyperazotémie
Peut être gênante chez l'insuffisant rénal.

e) Hypertriglycéridémie

f) Stéatose hépatique

g) Troubles trophiques
Anomalies de cicatrisation, alopécie…
Excès ou défaut d'acides gras essentiels.

h) Carences vitaminiques
Insuffisance de la complémentation.
Le plus fréquemment en vitamines K et du groupe B.

i) Désordres hydroélectrolytiques
Inflation hydrique.

j) Risque théorique d'hypokaliémie
Quand on arrive à un apport en azote positif.

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