samedi 26 janvier 2008

REANIMATION - URGENCES : LA VENTILATION ARTIFICIELLE

Plusieurs techniques :
· Bouche à bouche
· Ventilation au masque Ambu
· Ventilation artificielle par intubation trachéale


i - intubation trachéale

a - Matériel

· Plateau
· Laryngoscope
· Sonde

b - Complications

1) CONTEMPORAINE de l'intubation

a) Traumatismes
· Dentaire
· Nasal
· Pharyngo-laryngé
· Trachéal

b) Trajet sous-muqueux

c) Intubation sélective
Sonde descendue trop bas qui ne ventile qu'une bronche.

d) Ballonnet
· Rupture
· Hernie : obstruction de l'extrémité de la sonde

e) Tube
· Obstruction
· Coudure
· Morsure : pallier par une canule de Guédel

f) Dilatation gastrique
Fuite de gaz qui passe dans l'estomac.
Pose d'une sonde gastrique

g) Spasme ou œdème laryngé
Traumatisme des cordes vocales

h) Troubles du rythme cardiaque

i) Perforation trachéale et fistules

2) Complications ultérieures

a) Ulcération trachéale

b) Sinusites et pneumopathies nosocomiales
Entrée importante pour les germes hospitaliers.
Staphylocoques résistants.

c) Sténose trachéale et granulome
En cas d'intubation prolongée, on préfère la trachéotomie.

d) Trachéomalacie


ii - physiologie de la ventilation spontanée

a - les pressions pulmonaires

Pression atmosphérique : 760 mmHg.
À l'intérieur de la plèvre, la pression est légèrement inférieure.
Le gaz se déplace des milieux de forte pression vers les milieux de basse pression.

b - la ventilation spontanée

Au repos : pression pulmonaire = pression du milieu ambiant.

a) Inspiration
Contraction des muscles inspiratoires et du diaphragme.
La cage thoracique augment de volume.
La pression intra-pleurale diminue, plaquant les poumons contre les côtes.
L'espace pulmonaire s’agrandit : chute de la pression.
L'air pénètre dans les poumons du fait du gradient.

b) Expiration.
Passive.
Phénomène inverse.
La pression intra-pleurale augmente.

c - pressions des voies aériennes en ventilation spontanée.

La pression est alternativement positive et négative.

d - ventilation mécanique

La pression intrathoracique est toujours positive.
Peut avoir un retentissement sur le retour veineux au cœur droit.
Diminution du débit cardiaque délétère.
Importance du rapport inspiration/expiration qui doit être = 1/2.
Barotraumatismes : pneumothorax par surpression.

e - ventilation contrôlée

Volume courant et fréquence préréglée.
Volume et fréquence fixe.
Phase d'insufflation toujours positive.
Pas de ventilation spontanée possible.

f - ventilation assistée contrôlée

Ventilation contrôlée + trigger.
Déclenchement d'un cycle respiratoire par le patient.
Relais par la machine.
Établissement d'un seuil de déclenchement réglable de –1 à –20 cm d'eau.
Adaptation aux besoins du patient.

g - ventilation contrôlée intermittente (VCI ou IMV)

Ventilation contrôlée lente.
Inspirations spontanées possible entre les cycles machine.
Effet bénéfique sur le débit cardiaque et les pressions.
Intérêt pour le sevrage.
Désadaptation possible.

h - pression expiratoire positive (PEP ou PEEP : positive end expiratory pression)

En fin d'expiration passive, on met une pression de contraste qui empêche le patient de vider complètement ses poumons.
Il reste en permanence un volume augmenté dans les poumons : recrutement alvéolaire augmenté.
Amélioration des échanges gazeux.
Réglée de 1 à 20 cm d'eau.

Effet délétère sur le débit cardiaque.
Risque augmenté de pneumothorax.
Intérêt dans le traitement du SDRAA.

i - ventilation spontanée avec PEP (VS-PEP ou CPAP)

Respiration spontanée avec recrutement alvéolaire possible avec masque.
Séances de 20 min.
Très fatiguant.
Mais augmente le recrutement alvéolaire.

j - RÉGLAGE des constantes du respirateur

a) Mélange gazeux
Air + O2.
Réglage de la Fi O2 de 21% à 100%.

b) Volume courant
10 à 15 mL/Kg.

c) Fréquence
15 à 20 par minute.
Fréquence X vitesse = Volume minute.

d) Rapport I/E (inspiration/expiration
Rapport standard : ½.

e) Paramètres
· PEP
· Soupir
· Effort inspiratoire
· Aide inspiratoire

f) Réglage des alarmes
Une par paramètre.

g) Humidificateur
Important pour les patients en intubation, les gaz ne passant par le nez.

h) Réchauffeur
32 à 34°.

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