REANIMATION - URGENCES : L'ANESTHESIE
Une des seules disciplines médicales à être régie par un décret.
Deux types d’anesthésies :
· Anesthésie générale
· Loco-régionale
Quatre étapes :
· Consultation pré-anesthésique
· Induction et entretien
· Réveil
· Réanimation postopératoire
Deux phases dangereuses :
· La phase d'induction
· La phase de réveil
i - la consultation pré-anesthésique
Elle est obligatoire : décret du 5 décembre 1994.
Permet une connaissance du patient.
Doit être faite autant que possible à distance de l'intervention.
Permet la prévision d'examens particuliers.
D'évaluer le risque anesthésique.
1) Connaissance du PATIENT
a) Pathologie chirurgicale
b) Antécédents
· Médicaux
· Chirurgicaux
· Allergiques
c) Facteurs de risques
· Intubation
d) Examen clinique standard
e) Traitements en cours
· RIMIFON (antituberculeux) : arrêt 8 jours avant et 10 jours après
· Anticoagulants d'action prolongée : relais par HBPM à demi-vie courte
· Insuline : le patient est à jeun ; ne pas faire la dose d'insuline sans recharge sucrée 2 à 3 heures avant la dose d'insuline
· Antihypertenseurs de type nouveaux arrêtés le matin de l'intervention
En cas d'allergie, administration d'ATARAX le matin de l'intervention.
f) Prévoir une éventuelle transfusion
Prévenir les patients qui risquent d'être transfusés.
On privilégie l'auto-transfusion hors de l'urgence.
2) Prévision d'examens particuliers
a) Bilan standard
b) Bilan complémentaire
· EFR
· Échographie cardiaque
· Holter
· Autres : ECG chez les patients plus âgés
c) Consultation éventuelle d'un ou plusieurs spécialistes
3) ÉVALUATION du risque
Classification ASA :
a) ASA I
Bonne santé.
b) ASA II
Atteinte modérée d'une grande fonction.
c) ASA III
Atteinte sévère d'une grande fonction sans incapacité.
d) ASA IV
Atteinte sévère invalidante.
Pronostic vital en jeu.
e) ASA V
Patient moribond.
Espérance de vie < 24 h.
4) Stratégie per-opératoire
Choix du type d'anesthésie, générale ou loco-régionale ?
Déterminé par :
· Antécédents et état du patient
· Type et durée de la chirurgie
· Dernier repas
· Désir du patient
· Avantages et inconvénients
Information et recueil du consentement éclairé du patient.
S'accompagne de la signature d'un document qui explique les risques de l'anesthésie.
ii - induction et entretien de l'anesthésie
A - Anesthésie générale
1) Produits
a) Narcotique
Sert à endormir le patient.
Anesthésiques intraveineux ou volatils (PENTOTAL)
b) Analgésique morphinomimétique
Dépression respiratoire majeure (FENTANYL, SUFENTANYL)
Antidote : le NARCAN.
c) Curare
Pour faciliter l’intervention en provoquant un relâchement musculaire
· Paupières
· Cou
· Tête
· Larynx
· Membres supérieurs
· Membres inférieurs
· Abdominaux, intercostaux
· Diaphragme
Se fait dans cet ordre.
La décurarisation se fait dans l'ordre inverse.
Peut être surveillée par un moniteur de curarisation.
Antidote : la Curarinine.
Effets allergisants relativement importants.
On ne les utilise qu'en cas de besoin absolu.
2) Ventilation
a) Spontanée
b) Artificielle
· Intubation
· Masque laryngé
Mélange de gaz halogénés qui entretiennent la narcose et potentialisent les analgésiques.
3) Voie d'abord
· Périphérique ou centrale
· Nombre ?
· Solutés : RINGER LACTATE, B26, B27
4) Monitorage
· PA
· Saturation (O2) et capnographie (PCO2)
· Scope : surveillance du segment ST
· Température
· Monitorage invasif : Swan-Ganz
b - Anesthésie loco-régionale
· Anesthésie locale intraveineuse
· Blocs plexiques et tronculaires
· Rachianesthésie
· Anesthésie péridurale
Sédation ou anesthésie de complément.
1) Produits utilisés
a) Anesthésiques locaux
b) Morphiniques
c) CATAPRESSAN
2) L'anesthésie péridurale
a) Principe
Injection d'un anesthésique local dans l'espace péridural.
Correction du bloc sympathique et prévention de l'hypotension.
Réalise un bloc sensitif, sans bloc de motricité.
Intérêt évident en obstétrique.
b) Technique
Position en décubitus latéral ou assise.
Niveau de ponction lombaire ou thoracique.
3) La rachianesthésie
Injection d'un anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien.
Chirurgie des membres inférieurs et du petit bassin.
Correction du bloc sympathique et prévention de l'hypotension.
Ponction L3-L4.
Position du patient
Anesthésique local :
· XYLOCAÏNE
· MARCAÏNE
· TETRACAÏNE
4) Les blocs plexiques et tronculaires
a) Bloc du plexus brachial
· Aiguille
· Cathéter
· Injection lente
· Différentes voies
Iii - Les SSPI
Salle de surveillance post-intervention.
Élément clé de la sécurité anesthésique
· 1 décès pour 13000 anesthésies
· 1 décès + coma post-anoxique pour 8000
· 1 complication grave pour 739
· 58% des accidents en période per-opératoire
· 42% des accidents en phase de réveil
· 50% des accidents de réveil et 70% des dépressions respiratoires surviennent dans la 1ère heure après l'intervention
Mortalité des accidents du réveil :
· Bloc et SSPI : 11%
· Salle d'hospitalisation: 42%
Mortalité
· Bloc et SSPI : 29%
· Salle d'hospitalisation : 70%
Deux types d’anesthésies :
· Anesthésie générale
· Loco-régionale
Quatre étapes :
· Consultation pré-anesthésique
· Induction et entretien
· Réveil
· Réanimation postopératoire
Deux phases dangereuses :
· La phase d'induction
· La phase de réveil
i - la consultation pré-anesthésique
Elle est obligatoire : décret du 5 décembre 1994.
Permet une connaissance du patient.
Doit être faite autant que possible à distance de l'intervention.
Permet la prévision d'examens particuliers.
D'évaluer le risque anesthésique.
1) Connaissance du PATIENT
a) Pathologie chirurgicale
b) Antécédents
· Médicaux
· Chirurgicaux
· Allergiques
c) Facteurs de risques
· Intubation
d) Examen clinique standard
e) Traitements en cours
· RIMIFON (antituberculeux) : arrêt 8 jours avant et 10 jours après
· Anticoagulants d'action prolongée : relais par HBPM à demi-vie courte
· Insuline : le patient est à jeun ; ne pas faire la dose d'insuline sans recharge sucrée 2 à 3 heures avant la dose d'insuline
· Antihypertenseurs de type nouveaux arrêtés le matin de l'intervention
En cas d'allergie, administration d'ATARAX le matin de l'intervention.
f) Prévoir une éventuelle transfusion
Prévenir les patients qui risquent d'être transfusés.
On privilégie l'auto-transfusion hors de l'urgence.
2) Prévision d'examens particuliers
a) Bilan standard
b) Bilan complémentaire
· EFR
· Échographie cardiaque
· Holter
· Autres : ECG chez les patients plus âgés
c) Consultation éventuelle d'un ou plusieurs spécialistes
3) ÉVALUATION du risque
Classification ASA :
a) ASA I
Bonne santé.
b) ASA II
Atteinte modérée d'une grande fonction.
c) ASA III
Atteinte sévère d'une grande fonction sans incapacité.
d) ASA IV
Atteinte sévère invalidante.
Pronostic vital en jeu.
e) ASA V
Patient moribond.
Espérance de vie < 24 h.
4) Stratégie per-opératoire
Choix du type d'anesthésie, générale ou loco-régionale ?
Déterminé par :
· Antécédents et état du patient
· Type et durée de la chirurgie
· Dernier repas
· Désir du patient
· Avantages et inconvénients
Information et recueil du consentement éclairé du patient.
S'accompagne de la signature d'un document qui explique les risques de l'anesthésie.
ii - induction et entretien de l'anesthésie
A - Anesthésie générale
1) Produits
a) Narcotique
Sert à endormir le patient.
Anesthésiques intraveineux ou volatils (PENTOTAL)
b) Analgésique morphinomimétique
Dépression respiratoire majeure (FENTANYL, SUFENTANYL)
Antidote : le NARCAN.
c) Curare
Pour faciliter l’intervention en provoquant un relâchement musculaire
· Paupières
· Cou
· Tête
· Larynx
· Membres supérieurs
· Membres inférieurs
· Abdominaux, intercostaux
· Diaphragme
Se fait dans cet ordre.
La décurarisation se fait dans l'ordre inverse.
Peut être surveillée par un moniteur de curarisation.
Antidote : la Curarinine.
Effets allergisants relativement importants.
On ne les utilise qu'en cas de besoin absolu.
2) Ventilation
a) Spontanée
b) Artificielle
· Intubation
· Masque laryngé
Mélange de gaz halogénés qui entretiennent la narcose et potentialisent les analgésiques.
3) Voie d'abord
· Périphérique ou centrale
· Nombre ?
· Solutés : RINGER LACTATE, B26, B27
4) Monitorage
· PA
· Saturation (O2) et capnographie (PCO2)
· Scope : surveillance du segment ST
· Température
· Monitorage invasif : Swan-Ganz
b - Anesthésie loco-régionale
· Anesthésie locale intraveineuse
· Blocs plexiques et tronculaires
· Rachianesthésie
· Anesthésie péridurale
Sédation ou anesthésie de complément.
1) Produits utilisés
a) Anesthésiques locaux
b) Morphiniques
c) CATAPRESSAN
2) L'anesthésie péridurale
a) Principe
Injection d'un anesthésique local dans l'espace péridural.
Correction du bloc sympathique et prévention de l'hypotension.
Réalise un bloc sensitif, sans bloc de motricité.
Intérêt évident en obstétrique.
b) Technique
Position en décubitus latéral ou assise.
Niveau de ponction lombaire ou thoracique.
3) La rachianesthésie
Injection d'un anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien.
Chirurgie des membres inférieurs et du petit bassin.
Correction du bloc sympathique et prévention de l'hypotension.
Ponction L3-L4.
Position du patient
Anesthésique local :
· XYLOCAÏNE
· MARCAÏNE
· TETRACAÏNE
4) Les blocs plexiques et tronculaires
a) Bloc du plexus brachial
· Aiguille
· Cathéter
· Injection lente
· Différentes voies
Iii - Les SSPI
Salle de surveillance post-intervention.
Élément clé de la sécurité anesthésique
· 1 décès pour 13000 anesthésies
· 1 décès + coma post-anoxique pour 8000
· 1 complication grave pour 739
· 58% des accidents en période per-opératoire
· 42% des accidents en phase de réveil
· 50% des accidents de réveil et 70% des dépressions respiratoires surviennent dans la 1ère heure après l'intervention
Mortalité des accidents du réveil :
· Bloc et SSPI : 11%
· Salle d'hospitalisation: 42%
Mortalité
· Bloc et SSPI : 29%
· Salle d'hospitalisation : 70%
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