samedi 26 janvier 2008

REANIMATION - URGENCES : LE TETANOS

I - épidémiologie

1 million de cas par an selon l'OMS.
500 000 décès au plan mondial.

Pas de traitement spécifique.
Traitement symptomatique long, lourd, coûteux.

1/3 des décès sont dus aux complications : accidents respiratoires.
D'où l'intérêt de la prévention : vaccination.


ii - physiopathologie

1) Agent

Dû au Plectridium tetani.
Germe anaérobie Gram+
Attrapé par effraction cutanée ou muqueuse.

Germe commensal du tractus digestif et des selles des herbivores.
Survit sous forme de spores.
· Survie de 5 min à 100°
· Non détruite par les antiseptiques usuels

Agit par l'intermédiaire d'une toxine : la Tétanospasmine.

2) Agit de 3 manières

a) Blocage des neurotransmetteurs
Spasmes.

b) Blocage des synapses
Excitatrice cholinergique au niveau du SNA.

Hyperactivité sympathique :
· HTA
· Tachycardie
· Hyperthermie

c) Action au niveau du nerf vague
Hyperactivité parasympathique.


Iii - Symptomatologie

3 phases :

1) Incubation

3 à 30 jours.
Non contagieux.
Non immunisante.

2) Invasion

a) Trismus
Contraction des muscles de la bouche.
S'installe en 2 jours.

b) Extension de la contracture à la face

3) P2riode d'état

Contractures généralisées permanentes.
Paroxysmes.
Dysautonomie.

Blocage des muscles respiratoires.
Spasmes laryngés.


Iv - DIAGNOSTIC et évolution

a) Pas de tests biologiques
Plus les signes sont graves, plus le pronostic est mauvais :
· Incubation < 7 jours
· Installation < 2 jours
· Âge > 70 ans
· Contractures généralisées


V - Moyens thérapeutiques

1) traiteemnt curatif

a) Spécifique
Sérothérapie.
Sérums hétérologues (SAT) dangereux : abandonné.
Gammaglobulines homologues.
Administration IV ou intra-thécale (intra-rachidienne).

Association d'une antibiothérapie : pénicilline (8 millions UI/24 heures)

2) Débuter une vaccination


3) Traitement symptomatique

a) Mesures générales
· Réanimation
· Monitorage cardio-respiratoire
· Ventilation artificielle si besoin
· Alimentation parentérale par cathé
· Prévention d’escarres
· Sondage urinaire
· Prévention des morsures de langue
· HBPM : FRAXI, LOVENOX

b) Myorelaxants

· Diazépam : VALIUMBase du traitement.Réduit les paroxysmes et diminue les contractures.

· Proforol : DIPRIVANRécent, si traitement usuel inefficace.

· CuraresDe moins en moins utilisés.

d) Ventilation artificielle
Intubation ou trachéotomie.

3) Perspectives thérapeutiques

a) Contrôle de la dysautonomie
· Bêtabloquants
· Neuroleptiques
· Clonidine : CATAPRESSAN

b) BACLOFENE
Action GABAergique.
IV ou intra-rachidien.


4) Traitement préventif

a) Vaccination antitétanique
Vaccin Pasteur ou Mérieux.
Formes associées.
3 injections à 4 semaines d'intervalle.
Premier rappel à 1 an.
Puis rappel tous les 5 ans jusqu'à 21 ans.
Rappel tous les 10 ans toute la vie.

b) Prévention en cas de plaie
Régulariser les rappels.
Risque modéré : immunoglobuline 250 UI en plus du rappel.
Risque important : Immunoglobuline 500 UI en plus du rappel.

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