samedi 26 janvier 2008

REANIMATION - URGENCES : LES COMAS

i - circonstances

Peuvent orienter vers une étiologie.

· Lieu de découverte
· Antécédents
· Notion de traumatisme
· Symptômes prémonitoires annonçant éventuellement la survenue
· Mouvements anormaux
· Mode de début : brutal ou progressif
· Prise médicamenteuse


ii - examen neurologique

1) clinique

a) Vigilance
Le coma est une altération de la vigilance.
L'échelle de Glasgow va permettre de mesurer la profondeur du coma et son évolution.

b) Fonctions du tronc cérébral
· Échelle de Liège
· Réactions pupillaires
· Réponse cornéenne
· Mouvements des yeux

c) Fonctions motrices

d) Mouvements anormaux

e) Réflexes et sensibilité

f) Signes méningés

2) Le score de Glasgow

Il permet d'étudier la vigilance.
Examen rapide, objectif, facile à réaliser.
Facilement reproductible ; ne nécessitant pas d'appareillage.
Il est reconnu sur le plan international.

Peu adapté aux comas profonds.
Ne permet pas d'explorer l'état du tronc cérébral.

a) Ouverture des yeux
4 : Spontanée
3 : À la stimulation +
2 : Stimulation +++
1 : Pas d'ouverture

b) Réponse verbale
5 : Orientée
4 : Confuse
3 : Inadaptée
2 : Incompréhension
1 : Aucune réponse

c) Réponse motrice
6 : Volontaire
5 : Adaptée orientée
4 : Inadaptée
3 : Décortication : flexion
2 : Décérébration : extension
1 : Aucune réponse

La cotation se fait de 15 à 3.

3) Score de Liège

Utilisé chez les patients Glasgow 1+1+3.
Permet d'explorer les réflexes du tronc cérébral.

5 : Réflexe fronto-orbitaire
4 : Réflexe oculo-céphalique vertical
3 : Réflexe photo-moteur : pupille
2 : Réflexe oculo-céphalique horizontal
1 : Réflexe oculo-cardiaque
0 : Rien

4) Coma isolé

Coma sans signes focaux, de latéralisation ou méningés :
· Intoxication médicamenteuse
· Anoxie cérébrale

5) Signes d'irritation méningée

· Méningite

6) Comas avec signes focaux

Épilepsie.
Lésions du parenchyme cérébral provoquées par :
· Tumeurs
· Hématomes


iii - examen général

a) Cardio-vasculaire
Peut orienter vers une étiologie hypertensive.

b) Ventilatoire

c) Autres
· Notion de traumatisme
· Température
· Points d'injection
· Odeur de l'haleine : coma acido-cétosique
· Ictère

iv - bilan biologique

a) Glycémie
Recherche d'un coma hypoglycémique.

b) Recherche de sucre et d'acétone
Coma acidocétosique d'hyperglycémie.

c) Gaz du sang

d) Bilan hépatique complet
Comas d'origine hépatique.

e) Bilan d'hémostase

f) Enzymes cardiaques

g) Intoxication
· Alcool
· CO
· Autres toxiques


v - examens paracliniques

Indispensables pour avoir la certitude de l'étiologie.

a) ECG et RP systématiques

b) Bilan biologique

c) Radios du crâne et du rachis
Traumatismes.

d) TDM (Scanner) avec ou sans injection d'iode
Signes de localisation.
En cas de doute sur l'existence d'une lésion cérébrale.

e) EEG
· Épilepsie
· Encéphalite
· Diagnostic de mort cérébrale

f) Monitorage de la PIC (pression intracardiaque)
Dans les services spécialisés.

g) Fond d'œil
Recherche d'une hypertension intracrânienne : contre-indication de la ponction lombaire.

h) Ponction lombaire
· Syndrome méningé
· Contre-indication en cas de trouble de l'hémostase

i) Doppler cervical

j) IRM, RMN

k) Artériographie cérébrale


vi - complications

a) Inhalation du liquide gastrique
Cause relativement fréquente de décès secondaires au coma.
Perte du réflexe de déglutition.
· Syndrome obstructif
· Atélectasie
· SDRAA : syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte

b) Lésions oculaires
Kératites du fait de la non lubrification de l'œil : pas de mouvement des paupières.
Peut survenir en quelques heures : d’où la nécessité de soins oculaires.

c) Crush syndrome
Lésions nerveuses dues à des substances nocives libérées par la lyse musculaire, suite à la compression prolongée d'un membre chez un patient comateux découvert avec retard.

d) Escarres

e) Hypothermie
· Centrale
· Exogène : carrelage froid par exemple

f) Troubles hydroélectrolytiques
Pratiquer un bilan électrolytique.

g) Troubles neurovégétatifs
Instabilité :
· Tensionnelle
· Du rythme respiratoire
· Du rythme cardiaque


vii - prise en charge thérapeutique

a) Assurer la liberté des voies respiratoires
· Canule de Guédel
· Position latérale de sécurité (PLS)

b) Monitorage
· Saturation
· Scope
· PA et FC
· Température

c) Oxygénothérapie

d) Intubalion et ventilation artificielle
Permet en outre d'éviter les fausses routes par occlusion de la trachée.

e) Traitement des convulsions
· Benzodiazépines
· Dépakine, Gardénal

f) Traitement de l'œdème cérébral
· MANNITOL
· Glycérotone

g) Sonde gastrique

h) Yeux
· Fermer les paupières
· Collyre régulier

i) Sonde urinaire

j) Traitement des perturbations métaboliques

k) Alimentation entérale (nouille) ou parentérale

l) Nursing
Combattre :
· Compressions
· Rétraction musculaire
· Escarres


viii - la mort cérébrale

a - Textes légaux

· Circulaire n° 67 d'avril 1968
· Circulaire n° 3 du 21 janvier 1991

a) Critères de mort cérébrale

n Absence totale de conscience et d'activité spontanée

n Absence de respiration spontanée, même en hypercapnie

n Mydriase bilatérale fixe aréflexique et immobilité des globes oculaires

n Abolition de tous les réflexes dépendant du tronc cérébral

b) Certitude étiologique
· Circonstances
· Constatation de lésions encéphaliques
· Normothermie
· Recherche de toxiques négative
· Équilibre métabolique
· Absence d'état de choc

c) EEG plat
Nécessité légale de 3 EEG plats à 6 heures d'intervalle.

b - Prélèvement d'organes

a) Régi par la loi Caillavet du 22 décembre 1976
Le refus doit avoir été exprimé du vivant du patient majeur.

b) Prise en charge réanimatoire
Nécessité de maintenir les fonctions physiologiques du ou des organes à prélever.

c) Absence de contre-indication

· Maladie transmissibles
· Infections
· Cancers
· Maladies d'étiologie indéterminée


ix - intoxications médicamenteuses

4/1000 habitants par an en France ; volontaires le plus souvent.
Mortalité globale faible : 0,1 à 0,2%

Produits :
· Benzodiazépines : généralement peu grave
· Antidépresseurs : moins répandu mais plus grave
· Cardiotropes : surtout la NIVAQUINE
· Antalgiques : DAFALGAN

L'alcool, pris pour se donner le courage, potentialise l'effet du médicament.

Souvent polymédicamenteuse chez les adultes : volontaire.
Monomédicamenteuse chez les enfants.

a - Symptomatologie générale

1) Signes neurologiques

a) Coma

b) Convulsions

c) État d'agitation

2) Signes respiratoires

a) Hypoventilation jusqu'à l'apnée : détresse respiratoire

b) Origine triple
· Centrale : abolition du réflexe respiratoire
· Obstruction
· Reflux du liquide gastrique

3) Signes cardio-vasculaires

a) collapsus, état de choc
· Vasoplégique : due à la dilatation des vaisseaux
· Cardiogénique

b) Troubles du rythme

4) Dysrégulation thermique

a) Hypothermie centrale ou exogène

b) Hyperthermie : plus rare

5) Rhabdomyolyse

Provoque une insuffisance rénale.

a) Par compression

b) Plus rarement toxique

6) Insuffisance rénale

a) Fonctionnelle

b) Aiguë
Par rhabdomyolyse.

7) Insuffisance hépatique

8) Troubles métaboliques

9) Enquête auprès de l'entourage

· Antécédents
· Suivi psy

c - Moyens thérapeutiques

1) Traitement symptomatique

a) Coma et/ou détresse respiratoire
· Intubation endotrachéale
· Ventilation artificielle

b) Collapsus
· Vasoplégique : remplissage (Heloes, Plasmion) +/- PVC
· Cardiogénique : Dobutamine (DOBUTREX)

On commence par un remplissage.
Mesure de la pression veineuse centrale rapidement.

c) Troubles du rythme ou de la conduction

2) Elimination digestive du toxique

a) Vomissements provoqués
Enfants, sauf si troubles de conscience.

b) Lavage gastrique
Moins utilisé.

Fait à l'aide d'un tube de Faucher.
20 litres d'eau tiède et salée.
Après intubation si coma.

c) Charbon activé
· CARBOMIX

3) ÉPURATION rénale

a) Diurèse osmotique alcalinisante
· G10% +/- MANNITOL 10%
· +/- Bicarbonate 14/1000

b) Surveillance de la diurèse
Mesure des entrées et des sorties.

c) Indiquées si médicaments à élimination rénale

d) Épuration extra-rénale dans certains cas
· Hémodialyse
· Dialyse péritonéale
· Hémoperfusion

4) Antidotes

a) Antagonistes spécifiques
Vont se fixer sur les mêmes récepteurs que le produit, mais avec une affinité plus grande.
Il prend la place du produit toxique sur les récepteurs.

b) Mais leur demi-vie est courte
Dose de charge puis relais par PSE.

c) ANEXATE (Flumazenil)
Antidote spécifique des Benzodiazépines.

d) NARCAN (Naloxone)
Antidote des dérivés morphiniques.

5) Exemples

a) Benzodiazépines
Intoxication la plus fréquente.
Peu grave.
Coma calme.
Hypotension généralement modérée : vasoplégique.
Antidote : ANEXATE.

b) Barbituriques
· Rapides : pour faire dormir : Imménoctal, Nembutal : Dégradés par le foie
· Barbituriques lents (Gardénal) : élimination rénale

Coma hypnotique.
Dépression respiratoire.
Hypotension vasoplégique.
Hypothermie.
Possibilité d'EEG plat.

c) Antidépresseurs tricycliques
Grave : LAROXYL, ANAFRANIL.
Coma hypertonique : crises convulsives.
Effets atropiniques : diminution de la contractilité cardiaque.
Altération de la conduction intraventriculaire : élargissement complexe QRS.
Blocs intraventriculaires.

Traitement :
· VALIUM
· Lactate de Na molaire

d) Antipaludéens : NIVAQUINE
Gravissime.
Dangereux au-delà de 2 g.

Critères de gravité :
· Dose
· Pression artérielle
· Durée du QRS
· Troubles du rythme

Collapsus vasoplégique et cardiogénique.
Bloc intraventriculaire, troubles du rythme, arrêt cardiaque

Traitement :
· VALIUM à forte dose
· Adrénaline

e) Digitaliques : DIGITALINE, DIGOXINE
Doses efficaces et toxiques proches.
Signes digestifs : vomissements et douleurs abdominales, diarrhées.
Signes neurosensoriels
· Céphalées
· Obnubilation
· Scotomes scintillants, vision floue

Bradycardie, troubles de la repolarisation, BAV, excitabilité...
Troubles concomitants.

Traitement :
Sonde d'entraînement intracardiaque. EES : sonde d'entraînement électro-systolique.
Anticorps anti-digitaliques : DIGIGOT, DIGIBIND

f) Paracétamol
Potentiellement très grave.
Temps de latence.
Dangereux au dessus de 250 mg/Kg de poids.
Peut provoquer une hépatite fulminante mortelle en 24 à 48 heures.
Seul traitement si pas pris à temps : la greffe hépatique.

Traitement :
MUCOMIST

g) Overdose par morphiniques
Héroïne, morphine, cocaïne.
· Bradypnée jusqu'à l'apnée
· État stuporeux dû au shoot
· Myosis serré

Complications :
· SDRAA : toxique et inhalation (syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte)
· Rhabdomyolyse toxique
· Collapsus

Traitement :
· Ventilation artificielle
· Antagonisation par le NARCAN : dose de charge puis relais au PSE, voie IM possible. Attention au sevrage aigu

Hospitalisation systématique.
Attention HBS et HIV.

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