samedi 26 janvier 2008

REANIMATION - URGENCES : LES POLYTRAUMATISES

Patients atteints de traumatismes multiples entraînant au moins une lésion vitale.
Le polytraumatisme est une urgence médico-chirurgicale.
Il nécessite l'intervention d'une équipe pluridisciplinaire.
Il devrait être pris en charge dans des centres spécialisés.


i - conduite à tenir sur les lieux de l'accident

Prise en charge généralement assurée par une équipe spécialisée : SAMU, pompiers...
Le plus souvent suite à un accident de la voie publique.

A - RAMASSAGE

Extraction : désincarcération de la personne si elle est dans un véhicule.
Mise à l'écart en sécurité.

b - gestes de sauvetage

a) Mise en position latérale de sécurité (PLS)
Pour éviter l'inhalation de liquide gastrique.
Le plus souvent la victime n'est pas à jeun.
Souvent sidération gastrique : arrêt de la digestion qui entraîne une augmentation de l'acidité gastrique.

b) Assurer la liberté des voies aériennes supérieures
Extraction des corps étrangers : débris dentaires, terre...

c) Éviter la chute de la langue par relâchement
Pose d'une canule de Guédel.

d) Aspiration bronchique
L'occlusion bronchique est quasi constante chez les polytraumatisés.

c - bilan lésionnel initial

Dépistage et stabilisation d'une éventuelle détresse vitale :
· Recherche d'une défaillance respiratoire
· Défaillance neurologique : coma

Remplissage éventuel par des macromolécules.

d - Transport médicalisé

Transport vers les urgences prévenues par radio ou téléphone.


ii - Poursuite de la réANIMATION aux urgences hospitalières

Mise en salle de déchocage.
S'assurer de deux abords veineux de bon calibre.
Doivent être pratiqués aux urgences :
· NFS
· Groupe
· Bilan d'hémostase
Les autres examens ne seront f aits qu'à la demande.

Surveillance des constantes :
· Mise sous scope
· Pose d'un saturomètre
· Appareillage permanent de surveillance de la pression artérielle

1) Remplissage vasculaire

Dans un premier temps par des macromolécules : on utilise actuellement des amidons.
Peut avoir des conséquences rénales : ne pas dépasser 30 ml/Kg/j.
On utilise aussi d'autres macromolécules à base de gélatines.

Le simple remplissage peut résoudre le problème en rétablissant une volémie normale.
On ne cherche pas systématiquement à rétablir le taux d'hémoglobine.

La transfusion de culots globulaires est un traitement de 2ème intention.
On peut également ajouter aux culots globulaires la transfusion de plaquettes, fibrinogène ou plasma.
La transfusion massive a des effets néfastes en elle-même.

Le suivi du remplissage se fait sur l'état clinique et la biologie.

2) Réanimation ventilatoire

Libérer les voies aériennes :
· Pose d'une canule de Guédel
· Libérer les bronches
· Évacuer les corps étrangers
· Oxygénothérapie systématique en cas de traumatisme thoracique

En cas de respiration paradoxale, on peut utiliser un appareil à pression positive : masque à SIPA qui oblige le patient à forcer en fin d'inspiration.

Ventilation destinée à :
· Apporter de l'oxygène
· Ouvrir les alvéoles collabées

On n'intube pour ventiler qu'après avoir tenté tous les autres moyens, car ce n'est pas sans risques :
· Infection
· Traumatisme

3) Traitement de la douleur pariétale

Permet en même temps de traiter l'hypoxie.
Antalgiques morphiniques par voie IV.
Recours éventuel à l'analgésie loco-régionale : péridurale.
Permet au patient de respirer et de tousser pour évacuer.

Évacuation des épanchements quels qu'ils soient.

4) Réanimation neurologique

Trois raisons pour intuber et ventiler :
· Lorsqu'il existe un coma sévère (Glasgow < 6) les centres respiratoires peuvent être lésés.
· On risque une chute de la langue.
· En cas de traumatisme crânien, on crée une alcalose respiratoire qui permet de diminuer l'œdème cérébral

On utilise du MANNITOL ®, ou GLYCÉROTONE ® (traitement d'entretien).
Position demi-assise qui évite ou limite la turgescence.
Inhibiteurs calciques (discuté).


iii - Vérification des 4 grands systèmes dans l'ordre

· Crânio-encéphalique
· Thoraco-pulmonaire
· Abdomino-pelvienne
· Vertébro-médullaire et osseuse

a - évaluation de l'état crânio-encéphalique

1) Patient conscient

a) Scanner cérébral si :
· Plaie crânio-cérébrale
· Suspicion de fracture de la base du crâne : rhinorrhée, épistaxis, otorragie
· Embarrure : enfoncement d'une partie de la voûte crânienne : possibilité de lésions sous-jacentes, méningo-encéphaliques

b) Sinon, surveillance neurologique

2) Patient comateux

a) Scanner cérébral dans tous les cas :
· Contusion cérébrale
· Hémorragie méningée

3) Aggravation neurologique

a) Scanner cérébral
À la recherche de :
· Hématome extra-dural (HED) : opérable
· Hématome sous-dural (HSD) entre les méninges et le cerveau : opérables
· Œdème cérébral : pas de traitement chirurgical ; traitement anti-œdémateux

b - évaluation de l'atteinte thoraco-pulmonaire

1) Patient en détresse respiratoire AIGUË

Signes cliniques associés :
· Polypnée : FR > 20/min
· Sueurs
· Cyanose
· Tirages : susternal, intercostal

Chute de la saturation en oxygène mesurée au saturomètre.
Peut être confirmée par l'étude des gaz du sang.

On recherche :

a) Présence anormale de fluides
· Hémothorax : présence de sang
· Pneumothorax : d'autant plus grave que volumineux et bilatéral

b) Rupture du diaphragme
Le plus souvent au niveau de l'hémidiaprhagme gauche.
Formation d'une hernie à travers le diaphragme : anse intestinale, foie, rate.
Provoque une détresse respiratoire.
Relativement rare mais difficile à diagnostiquer

c) Volet thoracique
Double fracture qui désolidarise une partie de la cage thoracique.
Diminution de l'expansion de la cage thoracique.
Cause d'une hypoventilation alvéolaire.
Surtout les volets antérieurs et latéraux étendus.

d) Contusion pulmonaire
Conséquence directe de l'impact du traumatisme sur le poumon.
La partie contuse du poumon ne ventile plus, ne participe plus aux échanges respiratoires.

e) Encombrement bronchique
Peut être dû à :
· L'inhalation de substances : désobstruction
· La douleur : limitation des mouvements respiratoires : traitement de la douleur

f) Pneumomédiastin
Présence anormale d'air dans le médiastin.
Rupture de l'arbre bronchique ou de l'œsophage.
Pas de traitement mais valeur d'alerte.

2) Patient en détresse circulatoire

État de choc ou collapsus.
Dans la majorité des cas, il s'agit d'un saignement qui provoque un choc hypovolémique.
· Chute de la pression artérielle.
· Tachycardie compensatrice
· Sueurs
· AEG

Dans un premier temps, le taux d'hémoglobine peut être conservé, ainsi que l'hématocrite.

a) Hémomédiastin
Il s'agit le plus souvent d'un hémomédiastin abondant.

b) Hémothorax
Mais il peut s'agir également d'un hémothorax : épanchement de sang dans la plèvre.
Saignement d'un gros vaisseau :
· Artère pulmonaire : gros calibre mais faible pression
· Veine cave supérieure

Au-delà de 300 ml/h : thoracotomie d'hémostase.

c) Hémopéricarde
Comprime le cœur et gène le retour veineux.
Pas hémorragique.
Turgescence des veines jugulaires.

3) Patient sans détresse

Ne signifie pas forcément l'absence de lésion

a) Examen clinique
· Douleurs pariétales
· Respiration paradoxale : signe d'hypoxie
· Emphysème sous-cutané : évoquer la rupture de l'arbre trachéo-bronchique (chir)
· Asymétrie des pouls des membres supérieurs : doit faire suspecter une rupture partielle de l'isthme de l'aorte (chir)

b) Imagerie
· Radio pulmonaire : fractures de côtes, pneumothorax, hémothorax, pneumo-hémothorax, pneumomédiastin, hémomédiastin, rupture du diaphragme
· Gril costal qui permet de mieux visualiser les fractures des côtes
· Scanner thoracique avec injection d'un produit de contraste : pour tout traumatisme thoracique important
· Échographie cardiaque : non systématique ; suspicions d'atteinte du cœur (hémopéricarde)

c - évaluation de l'atteinte abdomino-pelvienne

1) Cas d'hémodynamique stable

a) Examen initial
Recherche :

n De points douloureuxPar la palpation :
· Abdominaux
· Pelviens
· Lombaires : traumatisme rénal

n De troubles urinaires
· Miction spontanée
· Hématurie
· Métrorragies

n Anomalies autres
· Contractures abdominales
· Empâtement lombaire
· Bombement du Douglas
· Globe vésical

b) Imagerie

n ASP
· Ombre des psoas
· PNP

n Clichés osseux
· Fracture des côtes inférieures
· Fracture des apophyses transverses lombaires : hématome rétropéritonéal qui peut provoquer un choc respiratoire
· Fracture de l'anneau pelvien, fracture du bassin

n Échographie abdominale
· Recherche d'épanchements liquidiens : péritoine, rétropéritoine
· Recherche de contusions hépatiques, spléniques (rate)

n Scanner abdominalMoins performant pour déceler la présence de liquide.
· Hématomes du parenchyme : rate, foie, rein, pancréas

2) Hémodynamique instable

La première chose à faire est de corriger cette instabilité.
Il s'agit essentiellement d'un remplissage avec des macromolécules.

Si l'instabilité persiste :

a) Soit une contracture abdominale
La laparotomie exploratrice d'hémostase fera en même temps le diagnostic et la cure.
· Rupture splénique : on conserve la rate autant que possible
· Fracture hépatique : hémostase par compression autant que possible
· Plaies des veines sus-hépatique ou cave inférieure
· Désinsertion des mesos

b) Hématome rétropéritonéal
On ne procède généralement pas à son évacuation car elle pérennise le saignement.
On pratique une artériographie.
On surveille le taux d'hémoglobine et l'état clinique du patient.

d - évaluation de l'appareil locomoteur

État osseux et vertébro-médullaire.

1) Lésions évidentes

a) Au niveau des membres
· Fracture ouverte ou fermée : si ouverte, urgence de l'intervention et antibiothérapie
· Évaluer la sensibilité et la motricité du membre pour éliminer les lésions neurologiques sous-jacentes
· Recherche d'une atteinte vasculaire
· Réduction des positions vicieuses

b) Au niveau du rachis

Signes d'appel :
· Douleur
· Signes déficitaires : tétraplégie, paraplégie, tétraparésie, syndrome de la queue de cheval

Recherche d'une diminution de la motricité, de la sensibilité, des réflexes.

2) Lésions non évidentes

a) Fracture de membres non déplacés chez un patient comateux

b) Fractures instables du rachis sans signes neurologiques
Radio du rachis cervical.

c) Fractures du bassin
Radio systématique.


Iv - Mécanismes de l'hypoxie

a) Douleur pariétale +++

b) Épanchements pleuraux
· Hémothorax
· Pneumothorax

c) Volet thoracique
Entraîne une respiration paradoxale : dyskinésie entre le mouvement de la cage thoracique et le volet.

d) Obstruction des voies aériennes


Qu'est-ce qu'une hypoxie ?
· Hypoxie : baisse de la pression d'oxygène dans les tissus (cellules)
· Hypoxémie : baisse de la pression partielle d'oxygène dans le sang

Hypoxie hypoxémique : baisse de la pression d'oxygène dans le sang (problème d'échanges gazeux)
Hypoxie d'anémie : chute du taux d'hémoglobine
Hypoxie de stase : insuffisance cardiaque qui ralentit le transport de l'oxygène

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