dimanche 27 janvier 2008

RHUMATO : OBJECTIFS

Cas clinique :
· Coxarthrose
· Ostéoporose
Devant quels arguments peut-on évoquer...


i - définitions

1) Arthrose
Arthropathie chronique
· Douloureuse
· Déformante
· Non inflammatoire
· Altération destructive du cartilage articulaire

2) Arthrite
Arthropathie inflammatoire
· Douloureuse
· Déformante
· Articulation gonflée
· Raidissement
· Destructrice

3) Différence entre les 2, NOTAMMENT au niveau des signes généraux.


4) Inflammation
Vient du latin brûlé.
Tétrade :
· Rougeur
· Chaleur
· Tuméfaction
· Douleur
Mécanisme de défense de l'organisme
Peut être provoquée par :
· Micro-organismes (bactéries) : infection
· Microcristaux : goutte
· Précipitations de complexes antigènes/anticorps
· Maladies immunologiques

5) Rhumatisme
Synonyme d'arthropathie
Désigne l'ensemble des affections touchant l'appareil locomoteur ; principalement les articulations.
Deux types :
· Rhumatismes inflammatoires : arthrite
· Rhumatismes dégénératifs : arthrose

6) Calcémie

a) Taux normal
2,5 mmol/l ~ 100 MG/l

b) Pourquoi est-ce une valeur constante ?
Grâce à la rétroréaction parathormone-clacitonine :
· En cas d’hypocalcémie : production de parathormone par les parathyroïdes
· En cas d’hypercalcémie : blocage de la production de parathormone et production de calcitonine par les cellules C de la thyroïde
C’est la constante la plus fixe de l’organisme.
Les besoins sont de 600 mg à 1 g par jour
1 g chez l’enfant
1,5 chez la femme enceinte
Important en particulier pour :
· L’équilibre de la membrane cellulaire
· La conduction nerveuse

c) Organes régulant le métabolisme phosphocalcique
· Le duodénum : absorption active sous l’influence de la vitamine D
· Les reins : ultrafiltrage du calcium en excès
· Les os : stockage du calcium
Également :
· Les parathyroïdes et la thyroïde qui produisent les hormones de régulation
· Le foie qui catabolise la vitamine D
· L’ensemble du tube digestif qui absorbe du calcium de façon passive

d) Hormones régulant le métabolisme phosphocalcique et dans quel sens
La parathormone, produite par les parathyroïdes :
· Elle favorise l’absorption du calcium par le duodénum en stimulant les reins pour produire de la vitamine D
· Elle stimule les ostéoclastes qui libèrent du calcium dans le sang
· Elle réduit l’élimination du calcium par les reins

La calcitonine, produite par les cellules C de la thyroïde :
· Elle favorise la résorption du calcium par les reins (augmentation de la calciurie)
· Elle inhibe l’action des ostéoclastes, favorisant ainsi le stockage de calcium dans les os

Le métabolite actif de la vitamine D (1.25-(OH)2 cholécalciférol), hydroxylé 2 fois par le foie puis par les reins.
· Il favorise l’absorption par le duodénum

e) Stigmates biologiques de l'inflammation sur le plan sanguin

n Augmentation de la vitesse de sédimentationNormale :
· < 15 mmHg chez l’homme
· < 20 mmHg chez la femme

n Augmentation des protéines de l’inflammation :
· CRP : protéine C réactive
· Orosomucoïde
· Haptoglobine

n Augmentation de la fibrinémie : taux de fibrine dans le sangNormale : 4 à 5 g/l

n HyperleucocytémieEn période de poussée inflammatoire.


ii - maladies dégénératives

1) Définition de la coxarthrose

Arthrose de l’articulation de la hanche.
Arthropathie dégénérative, non inflammatoire.
· Chronique
· Douloureuse
· Déformante

Elle correspond à une altération destructrice du cartilage.
Pas de traitement curatif : uniquement palliatif.
Peut nécessiter une prothèse de hanche.

2) ÉPIDÉMIOLOGIE

n Initiale, dans la moitié des cas :
· Malformation luxante de la hanche congénitale, parfois héréditaire, qui touche le plus souvent les femmes
· Traumatique : fracture de la tête du fémur

n Dite primitive pour l’autre moitié des cas

3) Mesures d'hygiène de vie, conseils

n Surveillance du poids : cure d’amaigrissement

n Repos de l’articulation : couper la journée par des siestes d’une heure en position allongée

n Marcher avec un cane maintenue du côté opposé

n Éviter les marches trop longues

n Favoriser les déplacements en vélo


iii - maladies du collagène

a - la polyarthrite rhumatoïde

1) Définition

On peut la définir comme une maladie inflammatoire du tissu conjonctif.
Elle est polyarticulaire.
D'évolution chronique progressive : pas de rémission.
Polyarthrite destructrice et déformante, avec perte de la fonction articulaire.
Handicap social important.

2) Traitement de fond

Il est réservé aux patients qui n'ont pas répondu aux antalgiques et aux AINS, et qui ont une forme polyarticulaire d'emblée.
Le but est de stabiliser la maladie en allongeant les périodes de rémission.
Mais on ne peut pas la faire régresser.
Il n'agit qu'après un délai de 2 à 3 mois.

Plusieurs paliers du traitement de fond :

a) Forme polyarticulaire : PLAQUENIL
Antipaludéen de synthèse de la famille de la NIVAQUINE (Chloroquine).Traitement per os : 2 à 3 comprimés par jour.
Effets indésirables :
· Prurit
· Céphalées
· Nausées
· Vertiges
· Coloration des muqueuses ardoisée : prévenir le patient
· Toxicité rétinienne avec risque de cécité.

Surveillance ophtalmo :
· Avant traitement
· Puis tous les 6 mois

Surveillance hématologique :
· NFS et plaquettes tous les 15 jours au début puis plus espacés

Forme galénique : comprimés.

b) Polyarthrite plus sévère

n Sels d'or (ALLOCHRYSINE LUMIÈRE)Injection en intramusculaireAmpoules de 25, 50 et 100 mgOn commence par une dose test de 25 mg : traitement d'épreuve
Si pas d'allergie, on commence le traitement d'attaque :
· Une injection par semaine, en commençant à 50 mg et jusqu'à 1, 20 g
· Ensuite, si le traitement est bien toléré, on passe à une injection par mois de 50 à 100 mg.

Effets indésirables :
· Allergies cutanées
· Atteintes rénales importantes : néphrotoxique (attaque les néphrons)
· Atteintes hépatiques
· Stomatites
· Atteinte hématologique : lymphopénie

Avant traitement :
· Bilan sanguin
· Recherche d'une éosinophilie
· Bilan hépatique
· Bilan rénal

Tous les 15 jours pendant la phase d'attaque, puis une fois par mois.

n D-pénicillamine : TROLOVOLTraitement per osComprimés de 100 à 300 mg1/2 à 1 comprimé par jour, en fonction du poids du patient, pendant 1 mois2 comprimés pendant un moisAu bout de 3 mois : 2 à 3 comprimés par jourMême surveillance et effets secondaires que les sels d'or.

n Méthotrexate : immunosuppresseurTraitement injectable en intramusculaire.On commence par des doses de 7 à 15 mg en IM une fois par semaine.Il existe une forme per os pour les gens qui ne supportent pas les IM.

Surveiller :
· La protéinurie
· Troubles hématologiques : leucopénies, thrombopénies
· Surveillance pulmonaire : pneumopathies

Arrêter le traitement en cas de toux chronique ou de dyspnée.
On donne de l'acide folique pour favoriser la fixation du fer :
· SPECIAFOLDINE (traitement adjuvant) 2 comprimés par jour.

b - le lupus

1) Définition

Maladie rare : 30 fois moins fréquente que la polyarthrite rhumatoïde.
Maladie de la femme jeune : entre 20 et 40 ans, parfois 16 ans.
Survient sur un terrain génétique particulier : trouble de l’immunité.
On pense qu'il y aurait un déficit immunitaire au niveau du complément.
Surviendrait sur des groupes tissulaires particuliers : HLA.
Les groupes HLA concernés sont les Dr2 et Dr3.

Elle peut être déclenchée par :
· Une exposition au soleil
· Traumatisme psychologique violent
· Stress important
· Infection importante

L'étiologie reste inconnue.
Maladie auto-immune : production d'auto-anticorps anti-ADN et anti-cellules contre soi-même.
Cela va toucher tous les organes : d’où le nom de lupus "disséminé".

Formation de dépôts de complexes immuns, d'antigènes et d'anticorps.
Ces complexes vont se déposer au niveau des parois vasculaires, surtout au niveau du rein.

2) Pronostic de la maladie

L'atteinte rénale fixe le pronostic de la maladie : gravité quand le rein est atteint.

3) Manifestations articulaires

Inaugurales de la maladie.
Fréquentes : 90% des patients.
Arthralgies diffuses ou polyarthrite aiguë inflammatoire : genoux, chevilles, poignets, épaules, interphalangiennes proximales.

4) Manifestations osseuses

Ostéonécrose :
· Surtout de la tête fémorale
· Genou
· Astragale

5) Manifestations extra-articulaires

a) Cutanées (voir dermato)

n Érythème du visage
· En masque de loup (ailes de papillon).
· Très prurigineux, avec de petites squames (particules de peau sèche).
· Typiquement au visage, mais aussi au niveau du crâne et sur les interphalangiennes.

n Photosensibilisation

n Alopécies

n Aphtes importants dans la bouche : stomatites

n Érosions du pharynx

n Érosions génitales

b) Atteintes rénales
Fixent le pronostic de gravité de la maladie : 60% des cas.Mise en évidence par une protéinurie (atteinte du tissu rénal)Hématurie microscopique : sang dans les urines invisible à l'oeil nu.Hypertension artérielle d'origine rénale.
Insuffisance rénale diagnostiquée par le dosage de la créatinine sanguine.Biopsie rénale pour objectiver l'atteinte rénale : ponction biopsique rénale (PBR).

c) Atteintes cardiaques
· Péricardite
· Endocardite
· Myocardite

d) Atteintes pulmonaires
· Pleurésies bilatérales
· Fibroses pulmonaires : destruction des alvéoles
· Pneumopathies à répétition

e) Atteintes du système nerveux
· Crises d'épilepsie ou comitiales
· Troubles psychiatriques : états psychotiques (BDA)

f) Atteintes musculaires
· Myalgies aiguës : myosites (biopsie)

g) Atteintes digestives
· Mime des syndromes chirurgicaux aigus : d'appendicite ou d'occlusion

h) Atteintes hématologiques
Touche les trois lignées sanguines
· Leucopénie
· Anémie
· Thrombopénie
· On retrouve un anticoagulant circulant


iv - ostéonécrose des hanches

1) Définition

L’ostéonécrose de la hanche est aseptique : sans germe.
C'est la mort du tissu osseux, liée à une oblitération vasculaire.
Elle peut toucher les os courts mais touche principalement les os longs, et en particulier le fémur.
Elle touche aussi la main : os scaphoïde.
La nécrose prédomine dans la partie épiphysaire.
Au niveau de la hanche, c'est principalement la tête du fémur qui va être touchée.
Définition histologique et anatomopathologique :
C'est une dégénérescence et une disparition des ostéocytes dans un tissu osseux nécrosé.

Elle a des causes primitives.
Mais aussi des causes secondaires :
· Maladie des caissons
· Traumatismes sur la tête fémorale
· Drépanocytose : déformation des hématies du sang en faucille, qui obstrue les micro-vaisseaux.

2) Étiologie

Maladie fréquente en rhumatologie : 3% des coxopathies.
Âge de prédilection entre 30 et 60 ans.
Elle touche 4 hommes pour une femme.
Elle se bilatéralise fréquemment : 40% des cas.
Facteurs favorisants :
· Obésité
· Diabète
· Goutte
· Hyperlipidémies
· Maladies du collagène (Lupus érythémateux disséminé : LED)
· Corticothérapie prolongée : médrol, SOLU-MÉDROL, CORTISONE
· Éthylisme


v - Sciatiques

a) Signes fonctionnels
En général, la sciatique est précédée par des lombalgies.
La clinique est dominée par la douleur :
· Douleur très vive
· Unilatérale
· Elle intéresse toute l'étendue du membre inférieur
· Elle est d'abord lombaire
· Elle irradie dans la fesse
· Dans la cuisse
· Dans le mollet
· Dans le pied

n La sciatique L4/L5
· Part de la racine L5
· Face externe de la fesse
· De la cuisse
· Du mollet
· Dessus du pied

n La sciatique L5/S1
· Part de la racine S1
· Face postérieure de la fesse
· De la cuisse
· Du mollet
· Du talon
· Côté du pied
· Petit orteil

La douleur s'associe à des paresthésies (fourmillements) dans le même territoire que la racine touchée.
Augmentée par :
· La toux
· La défécation
· L'éternuement
· Les rapports sexuels

b) Examen clinique
Se fait sur le patient dévêtu

n Attitude antalgique

n Signe de la sonnette : douleur reproduite à la palpation de la vertèbre concernée

n Signe de Lasègue : douleur au soulèvement de la jambe du patient couchéOn quantifie le Lasègue en fonction de l'angle où la douleur apparaît : en moyenne 45°

n Réflexes achilléen et rotulien modifiés en fonction de la sciatique
· L5 : réflexe conservé
· S1 : le réflexe achilléen est modifié

n Boiterie


VI - La goutte

1) Définition

Maladie métabolique à expression articulaire.
Liée à une surcharge de l'organisme en acide urique.
Elle s'exprime en crises aiguës ou de façon chronique.
Nous n'étudierons que la forme aiguë.

2) Traitement de la crise aiguë

a) COLCHICINE ou COLCHIMAX (Colchicine)
Dissout les cristaux d'acide urique.
3 mg d'emblée au début de la crise.
Le lendemain : 2 mg pendant 3 à 4 jours.
Ensuite 1 mg jusqu'à la fin de la crise.

b) On associe un AINS
500 mg par jour pendant 2 à 3 jours.
250 mg ensuite.
Antalgiques sur les douleurs des tissus mous.

Pas de corticoïdes : efficaces mais nocifs pour l'articulation.


vii - Rhumatisme articulaire aigu

1) Définition

C'est une arthrite rhumatismale.
Maladie de Bouillaud.

Maladie inflammatoire diffuse du tissu conjonctif.
Touchant les articulations, mais aussi certains organes, notamment :
· Le rein
· Le cœur

Évolution aiguë.
Peut être récidivante.
En rapport avec une infection des voies respiratoires supérieures.
Elle est d'origine streptococcique.
Pronostic lié à la maladie cardiaque.

2) Étiologie

Maladie fréquente.
Touche les sujets jeunes : entre 5 et 20 ans.
Autant les femmes que les hommes.

Facteurs déclenchants :
· Infection pharyngée banale
· Angine avec dysphagie
· Angine à streptocoque b hémolytique du groupe A.

Facteurs favorisants
· Se propage dans les villages et les écoles
· Pic au printemps et en automne
· Pays tempérés ++
· Prédisposition familiale et héréditaire

3) Traitement

a) De la crise

n Repos absolu au lit

n Antibiothérapie : Pénicilline G (1 million d’unités/jour pendant 10 jours)

n Corticoïdes :
· Enfants : 40 à 60 mg/jour pendant 10 jours
· Adultes : 50 à 80 mg/jour pendant 10 jours

n Après 10 jours, on remplace les corticoïdes par des AINS en relais

b) Préventif continu

n Pénicilline retard tous les 15 jours.600 000 U en IM.Enfants, pendant 5 ans.Jusqu’à 21 ans si atteinte cardiaque.

n Traitement de toutes les angines : meilleure prévention.Pénicilline G : 100 000 U/kg/jour chez l’enfant.

n Chez l’adulte, traitement de l’épisode.Pas de traitement préventif continu.


viii - ostéoporose

Définition
Signes radiologiques
Traitement préventif
Causes secondaires d'ostéoporose

1) définition

Ostéoporose présénile avant 55 ans ; sénile après 65 ans.
Elle est généralement post-ménopausique chez la femme.
Premières manifestations cliniques surviennent en général 6 à 10 ans après la ménopause.
· Soit naturelle
· Soit par castration chirurgicale : hystérectomie
Les femmes qui ont une ménopause précoce ou castrées chirurgicalement sont les plus exposées.

2) Examen radiographique

Trois types de signes :

a) Déminéralisation radiographique
Rachis lombaire.
Hypertransparence osseuse au niveau des vertèbres. On parle de vertèbres de verre.
Vertèbres striées et bordées, comme surlignées au crayon noir.

b) Modification de la forme des vertèbres
Elles s’aplatissent en galettes.
Prennent un aspect cunéiforme

c) Fissures et fractures spontanées des vertèbres
Vertèbres
Col du fémur
Poignets : Pouteau-Colles
Côtes.

3) Traitement

a) Curatif

n Le fluor : 50 mg par jourIl va stimuler les ostéoblastes.

n Le calcium : 1 g par jourOn l'associe à l'administration de fluor
· Car ce dernier inhibe l'absorption du calcium.
· Il déminéralise à son tour au bout d'un certain temps

n Vitamine D pour favoriser l'absorption du calcium8000 UI par jour

n Traitement séquentielRétablit l'équilibre entre le travail des ostéoclastes et ostéoblastes.Phosphore : 1,5 g par jourCalcitonine : 50 UI/jour pendant 5 jours toutes les trois semaines.

Entre 1 an mini et 2 ans maxi
25% des femmes ne répondent pas au traitement.

b) Traitement préventif
Traitement de toutes les femmes ménopausées par administration d’œstrogènes.
Traitement substitutif d'œstroprogestatifs.

n Œstrogènes pendant les 25 premiers jours du cycle
· Patch cutané
· ŒSTROGEL

n Progestérone (PROGESTAN) les 10 derniers jours du cycle

On reconstitue un cycle de 25 jours.
Calcitonine en préventif : 1 injection par semaine toutes les 3 semaines tous les 6 mois

c) Kiné
· Remobilisation
· Rééducation

d) Contre-indications
Antécédents de cancers hormono-dépendants
· Utérus
· Sein

4) OSTÉOPOROSES endocriniennes

a) Hyperthyroïdie

b) Hypercorticisme
Déminéralisation de l'os par la cortisone.

c) Maladie de Turner
Nanisme et aspect infantile.
Anomalie du caryotype humain : 45 chromosomes au lieu de 46.
Ménopause précoce.

d) Maladies métaboliques
Diabète.

e) Maladies digestives
· Malabsorptions digestives
· Gastrectomisés
· Cirrhose

f) Immobilisation prolongée

g) Traitements prolongés par :
· Corticoïdes
· Héparines

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