dimanche 27 janvier 2008

RHUMATOLOGIE : LES ARTHROPATHIES METABOLIQUES LA GOUTTE

Maladie métabolique à expression articulaire.
Liée à une surcharge de l'organisme en acide urique.
Elle s'exprime en crises aiguës ou de façon chronique.
Nous n'étudierons que la forme aiguë.


i - ÉTIOLOGIE

Maladie fréquente.
Surtout masculine : 90 à 95% d'hommes.
Survient entre 30 et 55 ans.
Chez les femmes : parés la ménopause.

Il est fréquent de constater l'association de deux ou trois tares métaboliques :
· Hyperglycémie : diabète
· Hyperlipidémie : sujets obèses

Parfois liée à un déficit enzymatique : apparition très jeune.

Il existe des gouttes secondaires à d'autres maladies :
· Hémopathies
· Néphropathies
· Saturnisme


ii - La goutte AIGUË inflammatoire

a - survenue

L'accès de goutte peut être spontané.
Mais souvent déclenché par un facteur favorisant :

n Écarts alimentaires
· Alcool : Porto, Champagne, Bourgogne
· Gibier
· Abats
· Viandes en sauce

n Traumatismes physiques
· Chaussures serrées
· Marches prolongées
· Fractures d'orteils

n Psychologiques
· Émotions
· Surmenage

n Médicaments
· Antibiotiques

b - Sémiologie

a) Les prodromes
Signes généraux qui vont annoncer la crise :
· Nervosité
· Frissons
· Crampe dans le pied ou le mollet

b) L'accès de goutte typique
Siège au niveau du gros orteil : articulation métatarso-phalangienne.
Début brutal et explosif.
Nocturne : comme la plupart des maladies inflammatoires.

L'inflammation est maximale au bout de 2 à 4 heures.
· Douleurs atroces.
· Exacerbées par le moindre contact : signe du drap.
· Unilatéral.
· Insomniant.

Sans traitement : atténuation le matin pour reprendre de plus belle le lendemain soir.

c) Signes fonctionnels
· Douleur
· Rougeur
· Chaleur
· Œdème dur
· Peau couleur "rouge pivoine"

Sans traitement, la crise dure 4 à 10 jours.
L'articulation revient à son état antérieur.

d) Signes généraux
· Fièvre jusqu'à 40°
· Faciès vultueux
· VS très élevée

Peut être localisée sur d'autres articulations :
· Chevilles
· Genoux
· Mains
· Épaules

Quand la maladie est chronique, crises répétées, apparition de tophus : gros nodules sous la peau qui apparaissent au niveau :
· Du lobe de l'oreille
· Des pieds
· Des mains

c - Examens

n NFS

n VS

n Dosage de l'acide urique : taux normal :
· Chez l'homme : 300 à 415 mmol/l (50 à 70 mg)
· Chez la femme : 360 mmol/l (60 mg)

n Créatininémie

n Radio : le plus souvent normale

d - TRAITEMENT

1) traitement de la crise

a) COLCHICINE ou COLCHIMAX (Colchicine)
Dissout les cristaux d'acide urique.
3 mg d'emblée au début de la crise.
Le lendemain : 2 mg pendant 3 à 4 jours.
Ensuite 1 mg jusqu'à la fin de la crise.

b) On associe un AINS
500 mg par jour pendant 2 à 3 jours.
250 mg ensuite.
Antalgiques sur les douleurs des tissus mous.

Pas de corticoïdes : efficaces mais nocifs pour l'articulation.

2) traitement de fond

Après 2 ou 3 accès.
Toujours 1 mois après l'accès aigu

a) Règles hygiéno-diététiques

b) COLCHICINE
1 mg par jour pendant 3 à si mois.
On arrête si stabilisation.

Effets indésirables :
· Diarrhées
· Nausées
· vomissements

c) Association d'autres hypo-uricémiants
Xylorique : ALLOPURINOL
· Mêmes effets que la COLCHICINE
· Leucopénies
· Gynécomastie chez l'homme


iv - Les thérapeutiques antalgiques

La douleur est un symptôme fréquemment rencontré en rhumatologie.
Son intensité a été définie selon une échelle thérapeutique.
C'est l'OMS qui a défini cette échelle thérapeutique

a - Premier pallier

1) Antalgiques périphériques

a) Paracétamol
Antalgiques antipyrétiques.
· DOLIPRANE
· EFFERALGAN
· GELUPRANE
2 gélules toutes les 8 heures.
· PRO-DAFALGAN
En IM ou en IV : 1 g dilué.

b) Noramidopyrine
· VISCÉRALGINE
· BARALGINE
· OPTALIDON
· AVAFORTAN
Antalgiques antispasmodiques.
Risque d'agranulocytose irréversible : rare mais grave.

2) Antalgiques dérivés des ANTI-INFLAMMATOIRES
Ibuprofène.
Antipyrétiques et antalgiques.
· ADVIL
· NUROFEN

b - Deuxième intention

Analgésiques centraux faibles.
Avec ± des anti-inflammatoires
Action antalgique plus faible
· DI-ANTALVIC
· PROPOFAN
· ANTALVIC

1) DI-ANTALVIC

Surtout associés au Paracétamol.: 400 mg
30 mg Dextropropoxyphène.

2) PROPOFAN

· Nausées
· Vertiges

3) Autres

n EFFERALGAN CODÉINÉ
n CODOLIPRANE
n DAFALGAN CODÉINÉ
n LINDILANE
· Nausées
· Vertiges
· Vomissements

c - Troisième intention

Antalgiques centraux Morphiniques
Avec ± AINS

1) Les agonistes morphiniques :

· Morphine
· MOSCONTIN
· SKENAN
· DOLOSAL
Classés comme stupéfiants

a) La morphine
S'utilise en IV, IM ou sous-cutanée.Ampoules de 10 ou 20 mg.Jamais plus de 20 mg en une fois.Durée d'action de 4 à 6 heures (demi-vie)Per os, en solution (Chlorhydrate de morphine) : 10 ml toutes les 4 heures.Existe aussi en suppositoires.

b) MOSCONTIN et SKENAN
Durée prolongée.Comprimés à 10, 30, 60 et 100 mg.On commence à 40 mg.On l'administre toutes les 12 heures.

Contre-indications :
À dose antalgique, ils ne produisent pas d'insuffisance respiratoire,
· Mais on évite chez les insuffisants respiratoires
· Alcooliques
· Enfants

Effets indésirables :
· Effet sédatif
· Constipation
· Nausées, vomissements
· Risque de dépendance : syndrome de manque au sevrage

2) Les antagonistes morphiniques

· TEMGÉSIC
· NUBAIN

a) TEMGÉSIC
Antalgique très puissant.
Ne pas associer aux autres antalgiques centraux.
Attendre au moins 6 heures avant de pouvoir donner un morphinique.
Bloque les récepteurs.
En IV, IM et sous-cutané.
Comprimés : 1 toutes les 12 heures ; agit au bout de 15 minutes.
Pas classé comme stupéfiant, mais quand même prescrit sur carnet à souche.

Pas d'effets secondaires.
Mais possibilité d'overdose.

b) NUBAIN
En IV, IM, sous-cut.
1/2 vie courte.
10 à 20 mg toutes les 3 à 6 heures.
Indiqués pour les pansements, les brûlés.

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