dimanche 27 janvier 2008

RHUMATOLOGIE :LES OSTEONECROSES

i - ostéonécrose de la hanche

L’ostéonécrose de la hanche est aseptique : sans germe.
C'est la mort du tissu osseux, liée à une oblitération vasculaire.

Elle peut toucher les os courts mais touche principalement les os longs, et en particulier le fémur.
Elle touche aussi la main : os scaphoïde.
La nécrose prédomine dans la partie épiphysaire.
Au niveau de la hanche, c'est principalement la tête du fémur qui va être touchée.

Définition histologique et anatomopathologique :
C'est une dégénérescence et une disparition des ostéocytes dans un tissu osseux nécrosé.

Elle a des causes primitives.
Mais aussi des causes secondaires :
· Maladie des caissons
· Traumatismes sur la tête fémorale
· Drépanocytose : déformation des hématies du sang en faucille, qui obstrue les micro-vaisseaux.


ii - Ostéonécrose primitive de la tête fémorale

Forme idiopathique.
Mortification d'une large zone osseuse de la tête du fémur survenant sans cause évidente.

a - étiologie, épidémiologie

Maladie fréquente en rhumatologie : 3% des coxopathies.
Âge de prédilection entre 30 et 60 ans.
Elle touche 4 hommes pour une femme.
Elle se bilatéralise fréquemment : 40% des cas.

Facteurs favorisants :
· Obésité
· Diabète
· Goutte
· Hyperlipidémies
· Maladies du collagène (Lupus érythémateux disséminé : LED)
· Corticothérapie prolongée : médrol, SOLU-MÉDROL, CORTISONE
· Éthylisme

b - Sémiologie

1) Signes fonctionnels

Trois phases :

a) Douleur d'installation
Brutale : ischémie, oblitération de l'artère.
Douleur très vive, en coup de poignard à la hanche.
Majorée à l'effort et au changement de position.
Recrudescence nocturne.
Souvent, cette douleur disparaît au bout d'une journée.

b) Phase d'état
Elle s'installe à bas bruit : phase de coxopathie chronique.
Elle va mimer une coxarthrose :
· Douleur
· Boiterie
Ce qui alerte le médecin, c'est l'âge du patient : pas normal à 30 ans.

c) Phase finale
À un stade évolué, on arrive à une coxopathie invalidante.
Destruction de la tête du fémur.
Pas de signe spécifique.
Tous les mouvements de la hanche sont limités.
Attitude vicieuse du membre en rotation externe (contrairement à la coxarthrose, interne).

2) Signes biologiques

Bilan biologique : le bilan inflammatoire est normal.
On peut retrouver des signes liés aux facteurs favorisants : hyperglycémie.
Bilan phosphocalcique : la calcémie et la phosphorémie sont normales.

3) Examen radiologique

a) Stade initial
Radio normale.

b) Phase d'état
Discrète déminéralisation de la tête.

c) Stade évolué
Tête de fémur aplatie.
Déminéralisation importante : hypertransparence.
Lyse de la tête de l'os : lésions d'arthrose.

4) Diagnostic

Le diagnostic se fait sur la clinique :
· Sujet jeune
· Facteurs favorisants
· Boiterie
· Description par le patient : douleur en coup de poignard.

La confirmation sera donnée par une scintigraphie osseuse :
· Hyperfixation de l'isotope au niveau de la tête fémorale.

La biopsie se fait au bloc, de façon aseptique :
· Disparition des ostéocytes
· Dégénérescence du tissu osseux

c - ÉVOLUTION

Elle se fait vers la destruction articulaire.
Handicap +++
Bilatéralisation dans 40% des cas.
2 à 3 ans entre le début de la maladie et la destruction de la hanche.

d - Traitement

a) Stade initial
· Antalgiques
· Hospitalisation : mise en décharge du membre (suspension sur un appareil spécial)
· Contre-indication de la marche
· Kiné passive en piscine
· Rééducation musculaire

On peut ainsi stabiliser la maladie.

Traitement des facteurs favorisants :
· Obésité
· Hyperlipidémie
· Diabète

b) Stade intermédiaire
On peut faire des forages dans la tête fémorale et faire des greffons osseux.

c) Stade tardif
Seule la chirurgie est efficace : prothèse de hanche.

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