dimanche 27 janvier 2008

UROLOGIE : LE CANCER DE LA PROSTATE

2ème cause de mortalité par cancer chez l'homme.
9000 décès par an en France.
Un seul cancer sur 100 a une traduction clinique.
Nécessité de le dépister précocement.


i - physiopathologie

Glande génitale qui entoure la partie initiale de l'urètre de l'homme à la sortie de la vessie.
Elle a la forme et le volume d'une châtaigne : 15 à 20 g.
Deux parties :
· Crâniale
· Caudale

Les cancers se développent essentiellement à la partie caudale de la prostate.
D'où l'efficacité du toucher rectal pour le dépistage.


ii - clinique

a - Signes d’appel

a) Extension à l'urètre ou à la vessie
· Pollakiurie
· Dysurie : difficulté à la miction, obligation de pousser
· Hématurie
· Mictions douloureuses
· Rétention complète d'urine : adénome de prostate obstructif è pose d’un cathéter

Il arrive que la tumeur remonte jusqu'aux uretères.
Complications de la stase urinaire :
· Infection urinaire
· Hémospermie
· Douleurs coïtales

Retentissement plutôt asymétrique.

b) Extension au haut appareil urinaire

Cavités urétéro-pyélo-caliciennes
Quand la vessie est trop dilatée, on peut avoir une colique néphrétique.
Hydronéphrose.
Destruction du rein au bout du compte : insuffisance rénale.

b - Complications

a) Métastases
Essentiellement des métastases osseuses.
Os du bassin en particulier.
Tassements vertébraux.
Compression médullaire.

b) Phlébites
Complication de la chirurgie du petit bassin.
Par compression des veines qui empêche le retour veineux.

c) Aggravation de l'état général

c - diagnostic

a) Tuméfaction dure (TR)
Souvent à l'occasion d'un examen systématique : toucher rectal.

b) Biopsie sous échographie +++
Examen histologique.

En cas de suspicion, suite à un toucher rectal.

c) PSA et PAP élevés
· PSA : antigène spécifique de prostate
· PAP : phosphatase acide prostatique

d) Urographie urinaire intraveineuse (UIV)
Radiographie sous produit de contraste.

En cas de cancer :
· Rebondissement asymétrique
· Vessie de lutte
· Résidu post mictionnel

e) Scintigraphie osseuse
Afin de localiser les métastases osseuses.

f) Échographie abdominale

· Recherche de métastases au niveau du foie
· Métastases péritonéales

g) Échographie du thorax
Recherche de métastases au niveau des poumons.

d - classification

Du stade dépend la prise en charge thérapeutique.

Quatre stades :
· Stade A : latent
· Stade B : Nodule limité à l'intérieur de la glande
· Stade C : Envahissement locorégional
· Stade D1 : ganglions atteints autour des métastases
· Stade D2 : métastases généralisées


iii - TRAITEMENT

Trois types :

a - traitement curatif

Réservé aux cancers peu évolués.

1) Prostatectomie radicale

a) Principe
Exérèse :
· De la prostate
· Des vésicules séminales
· Curage des ganglions

Réservé aux sujets jeunes.

b) Complications
· Incontinence
· Impuissance

2) Radiothérapie

Réservée aux sujets âgés.

b - TRAITEMENT palliatif

1) Local

a) Problèmes concernant le bas appareil urinaire
Rétention.
On fait une résection transurétrale : grattage.

b) Problèmes concernant le haut appareil urinaire
Traitement par hormonothérapie.

2) Général

a) Suppression des androgènes : castration
· Chirurgicale : orchidectomie
· Médicale : œstrogènes et/ou analogues de LHRH

b) Inactivation des androgènes : antiandrogènes
· Stéroïdiens : ANDROCUR ®
· Non stéroïdiens : EULEXINE ®

c - chimiothérapie







urologie


adénome de la prostate


Tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme.
On ne le traite que si le patient s'en plaint ou si il y a un retentissement organique ou fonctionnel.

Il se forme souvent sur la prostate crâniale.
Le retentissement se fait essentiellement sur le haut appareil.
Il peut gêner l'écoulement des urines.
Retentissement bilatéral et symétrique, contrairement au cancer qui a le plus souvent un retentissement asymétrique.


ii - Signes

a - signes fonctionnels

a) Troubles mictionnels irritatifs
· Pollakiurie
· Impériosité fonctionnelle : envie qui ne peut pas attendre

b) Troubles obstructifs
· Dysurie

b - Complications

· Hématurie
· Rétention complète d'urines
· Infections dues à la stase urinaire : cystite
· Diverticulite
· Lithiase : calculs de vessie
· Épididyme
· Pyélonéphrite : entraînée par une infection des uretères
· Pseudomictions par engorgement : le patient se plaint d'incontinence
· Insuffisance rénale par hydronéphrose


iii - traitement

Il dépend du retentissement organique et fonctionnel.
Il dépend aussi de l'état général du patient.

a - Traitement médical

a) Décongestionnants pelviens
Anti-inflammatoires.

b) a-bloquants
C'est le système sympathique qui assure les mictions.
Le muscle de la vessie s'appelle le détrusor.

Bloquent le système sympathique au niveau de la vessie, favorisant les mictions complètes.
· XATRAL ®
· URION ®

b - traitement chirurgical

Quand il y a un retentissement organique.

a) Résection endoscopique de prostate
Envoi des copeaux en ana-path.

b) Adénomectomie transvésicale

c - complications postopératoires

a) Hémorragie au niveau de la loge de résection
Le saignement peut être très important.
Il n’apparaît pas tout de suite.
Surveillance étroite du pouls et de la tension.

On lave au sérum phy par une sonde urinaire à double courant.
Surveiller le liquide de lavage.

b) Phlébite et embolie pulmonaire
Complications des chirurgies du petit bassin.
Surveillance du pouls.
Bien mobiliser et masser les jambes.
Surveiller la respiration.

c) Perforation sous péritonéale de la vessie
Hypovolémie provoquée par la création d'un 3ème secteur.
Chute de la tension artérielle.

d) Incontinence à distance
urologie



le cancer de la vessie




Contrairement au cancer de la prostate, il a des facteurs de risques :
· Sexe masculin
· Tabagisme
· Carcinogènes industriels : amines aromatiques (Benzidine), édulcorants
· Antécédents d'irradiation du pelvis
· Facteurs infectieux : bilharziose urinaire, certaines infections urinaires chroniques
· ENDOXAN ASTA ® : produit de chimiothérapie

Certains métiers sont plus particulièrement exposés :
· Pneumatiques
· Cuir
· Photographie
· Colorants


ii - signes d'appel

a - hématurie

Présence de sang dans les urines.
À distinguer d'une urétrorragie.

Trois types d'hématurie :
Épreuve des 3 verres.

a) Initiale
Seul le premier verre est teinté.
Problème de prostate.

b ) Totale
Les trois verres sont teintés.
Problème de reins.

c) Terminale
Dernier verre teinté.
Problème vésical.
Valable seulement pour les lésions bénignes.

Dans le cancer de la vessie, l'hématurie est souvent :
· Totale
· Avec caillots

b - Manifestations urinaires

· Cystite
· Colique néphrétique
· Pollakiurie
· Découverte de métastases : os, foie, poumons


iii - clinique

a - Bilan urinaire :

a) UIV

b) Cystoscopie avec biopsie
Permet de voir le nombre, la taille, la localisation et l’extension des lésions
Permet aussi de pratiquer une biopsie : examen anatomopathologie.

c) Échographie pelvienne

d) Éventuellement un scanner

e) ECBU

f) Cytologie urinaire
Recherche de cellules malignes.

g) Bilan sanguin
· Iono
· Urée
· Créatininémie
· NFS : anémie


iv - traitement

a) La prise en charge d'un cancer de la vessie
O, commence par faire une cystoscopie.
Elle permet éventuellement de pratiquer une résection endoscopique des tumeurs peu avancées.

b) Cystectomie
Ablation de tout ou partie de la vessie.
On pratique une déviation urinaire.
On abouche les uretères à la peau : urétérostomie cutanée.
On peut aussi fabriquer une néovessie avec un morceau d'intestin (sigmoïde).
Dépend de l'état local.

c) Instillation intravésicale de chimiothérapie
Injection locale de produits de chimiothérapie.
BCG-thépapie : injection du vaccin BCG (qui marche sans qu'on en connaisse la raison).

Le traitement dépend des facteurs pronostics :
· Type de tumeur
· Grade histologique
· Caractère unique ou multifocal
· Extension en profondeur

d) Suivi
Tous les trois mois, puis 6 mois, puis tous les ans :
· Bilan clinique
· ECBU et cytologie urinaire
· Échographie pelvienne
· Cystoscopie
· Radio du thorax
· UIV
· Scanner
· Urée, Créat

urologie


les troubles de la miction



i - la miction normale

Son but est la vidange de la vessie.
Elle demande une synergie entre la contraction du détrusor et le relâchement des sphincters.
Elles dépendent du système neurovégétatif.
· Le système sympathique relâche le détrusor et contracte le sphincter lisse
· Le système parasympathique contracte le détrusor et relâche le sphincter lisse

Le contrôle volontaire agit sur les muscles striés.
La miction doit être de préférence :
· Volontaire
· Confortable : sans gène ni douleur
· Efficace : la vessie doit se vider totalement après chaque miction

Troubles :
· Involontaire : incontinence
· Inconfortable : dysurie
· Inefficace : pollakiurie


ii - la pollakiurie

Survenue de mictions trop fréquentes et peu abondantes.
3 mécanismes :
· Irritation
· Obstruction
· Dérèglements neurologiques

a) Lésions organiques vésicales
· Cystite
· Calcul vésical
· Tumeur de vessie

b) Diminution de la capacité vésicale
Vessie irradiée.

c) Obstacle cervico-prostatique
Trouble le plus fréquent.
· Adénome ou cancer de la prostate
· Tumeur du col de la vessie ou de l'urètre

d) Anomalie neurologique
Troubles de la commande.

e) Pathologie extravésicale
Tumeur de voisinage.

f) Inflammation de voisinage
· Appendicite
· Sigmoïdite
· Salpingite


iii - la dysurie

Difficulté à évacuer normalement la vessie due à un obstacle organique ou fonctionnel.
Se caractérise par ne gène douloureuse pendant la miction.
Il y a aussi des causes neurologiques.


iv - La rétention complète d'urines

1) Définition

Impossibilité totale d'uriner.
Triade clinique :
· Envie impérieuse d'uriner ++
· Douleur sus-pubienne ++
· Impossibilité d'uriner

Présence d'un globe vésical.
Voussure sus-pubienne mate à la percussion.
La palpation entraîne une envie d'uriner.

2) Conduite à tenir devant un globe.

Sondage :
· Par les voies naturelles : acte infirmier
· Cathétérisme sus-pubien : acte médical

3) Contre-indications

Sondage urétral :
· Infections
· Traumatisme de l'urètre

Cathétérisme sus-pubien :
· Traitement anticoagulant
· Antécédent de laparotomie
· Tumeur de la vessie

L'évacuation de la vessie doit se faire progressivement : risque de décompenser une insuffisance rénale.


v - le syndrome de cystite

· Pollakiurie
· Brûlures mictionnelles et cystalgies
· Pyurie : pus dans les urines

On fait une bandelette urinaire :
· Nitrites
· Leucocites
· Sang ±
· Protéines ±

Traitement antibiotique à la pénicilline ou fluoro-quinolones.
Hydratation.

ECBU :
· 104 leucocites/ml d'urines
· 105 germes/ml d'urine

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