dimanche 27 janvier 2008

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : LA LITHIASE URINAIRE

Parmi les plus courantes des pathologies urinaires.
Le plus souvent sans gravité.

Parfois, elle pose des problèmes difficiles en rapport avec :
· La taille et le siège des calculs, uni ou bilatéraux
· Le caractère récidivant
· Des complications infectieuses
· Le retentissement sur la fonction rénale


i - facteurs favorisants

a) Facteurs saisonniers et climatiques
Période estivale et dans les pays chauds.

b) Facteurs nutritionnels
Augmentation de la consommation alimentaire en :
· Protéines animales : calculs d'acide urique
· Calcium
· Oxalates
· Phosphates


ii - sémiologie révélatrice

A - siège

· Calice : calcul caliciel
· Bassinet : calcul pyélique
· Uretère : calcul urétéral
· Cavité calicielle qu'il remplit complètement : calcul coraliforme

b - manifestations douloureuses : La colique néphrétique

Hyperpression aiguë de la voie excrétrice au dessus d'un obstacle.

1) Caractéristiques

· Début brutal
· Siège unilatéral : fosse lombaire, hypochondre et fosse iliaque (trajet urétéral)
· Irradiation vers le bas : organes génitaux, racine de la cuisse
· Le patient recherche une position antalgique qui n'existe pas

2) Signes d'accompagnement

a) Signes urinaires
· Pollakiurie
· Hématurie
· Mictions peu abondantes
· Ténesme vésical ou rectal : contractures à type de crampes

b) Signes digestifs
Ils égarent le diagnostic.

· Nausées
· Vomissements
· Perturbation du transit

3) Facteurs déclenchants

· Cure de diurèse
· Effort physique important
· Voyages

4) durée

Généralement brève : quelques minutes à quelques heures.
Ne nécessitent une hospitalisation pour surveillance que les coliques néphrétiques :
· Fébriles
· Qui se prolongent
· Qui se compliquent d'oligurie

5) Autres SYMPTÔMES

a) Hématurie
· Macroscopique
· Totale

b) Infection urinaire
Témoigne d'une complication.
Le tableau infectieux peut être celui d'une pyélonéphrite.
Parfois, la colique néphrétique est atypique.


iii - les investigations nécessaires

a - clinique

1) Interrogatoire

· Antécédents personnels et familiaux
· Habitudes diététiques

2) Examen

Palpation soigneuse de l'abdomen et des fosses lombaires :
· Toucher rectal
· Toucher vaginal
· Prise de la température ++ : infection
· Examen des urines : aspect, limpidité, présence de sang

b - imagerie

a) ASP
Face et profil.
Les calculs d'acide urique sont radiotransparents.

b) Échographie
Pour mettre en évidence le calcul calcique ou urique.
Renseigne sur une dilatation éventuelle des voies excrétrices.

c) Urographie intraveineuse (UIV)
Permet de mieux préciser le siège du calcul.
Elle montre une éventuelle dilatation sus-jacente au calcul.

Le plus souvent pratiquée à froid.

Parfois en crise :
· En cas de colique néphrétique fébrile
· État de mal néphrétique
· Devant un syndrome douloureux atypique

c - Biologie

· ECBU : à la recherche d'une infection
· Analyser le ou les calculs éliminés
· Fonctionnement rénal
· Uricémie
· Uricurie sur les urines des 24 heures
· Équilibre phosphocalcique : phosphatases alcalines

d - précautions

Deux causes d'erreurs courantes :
· Garrot : élève la calcémie si le garrot est laissé serré trop longtemps pendant le prélèvement
· Bocal sale : récipient contenant des sels calciques (calcaire)


iv - nature chimique des calculs

a - lithiase calcique

La plus courante, et le plus souvent bénigne.
Les calculs sont radio-opaques.
Constitués de sels de calcium.

1) CAuses

a) Hypercalciurie
Liée à :
· Hyperabsorption intestinale du calcium
· Défaut de réabsorption du calcium au niveau des tubes rénaux

b) Hyperoxalurie
Augmentation de la quantité d'oxalates dans le sang.
Observée chez les patients porteurs de résections du tube digestif.

c) Hyperparathyroïdie primaire
Hypersécrétion des parathyroïdes entraînant :
· Augmentation de la calcémie
· Baisse de la phosphorémie
· Augmentation de la calciurie
· Augmentation de la phosphaturie

Se pratique sur les urines des 24 heures.

d) Hypervitaminose D
· Augmentation de la 1-25 (OH)2 D3
· Augmentation de la calciurie
· Calcium sérique normal

b - lithiase phosphato-ammoniaco-magnésienne

Calculs composés de phosphore ammoniaco-magnésien.
Dépend de l'infection urinaire par des germes produisant une uréase qui entraîne l'alcalisation des urines.

c - lithiase urique

Calculs formés d'acide urique.

Trois types de causes.

a) Cause idiopathique

b) Hyperuricémie primitive de la goutte
Cristallisation de l'acide urique.

c) Hyperuricémie secondaire
Provoquée par un syndrome myéloprolifératif et une néoplasie.
Cancer du sang.


v - ÉVOLUTION

Douloureux mais généralement bénin.
Dans la majorité des cas, le calcul est éliminé spontanément.
Quand le calcul est plus gros, cela peut nécessiter une intervention chirurgicale.

Parfois, l'évolution est sévère :
· Fréquence des récidives
· Infections
· Insuffisance rénale


vi - traitement

Représente une urgence thérapeutique.

a - Traitement médical préventif et curatif

· Antispasmodiques : SPASFON
· Anti-inflammatoire : AVAFORTAN

Prise d'un bain chaud pour calmer les douleurs.

Remarque :
Pendant et au décours de la crise, les urines sont gardées et tamisées pour vérifier l'évacuation.

· Boissons abondantes
· Traitement des infections urinaires

b - Conseils au patient

a) Pour les lithiases calciques
· Régime peu salé et pauvre en calcium
· Suppression du lait et des fromages
· Prise de diurétiques tiajidiques

b) Pour les lithiases uriques
· Restriction des apports alimentaires riches en purine : viande
· Alcalinisation des urines par absorption de bicarbonates

c - traitement chirurgical

a) Intervention chirurgicale
· Pyélotomie
· Néphrotomie
· Urétéroscopie

Indications :
· Élimination impossible de calculs
· Lithiase coraliforme

b) Lithotripsie extracorporelle
Destruction du calcul par ondes de choc.
Sous contrôle échographique.





urologie - néphrologie


bilan urodynamique


Ensemble de 4 examens qui sont proposés dans le bilan d'anomalies de la miction pour apprécier le fonctionnement du bas appareil urinaire.


i - la débimétrie

Enregistrement du débit instantané de la miction lors d'une miction effectuée dans des conditions normales.
Le débit dépend de la force contractile du détrusor et des résistances urétrales à l'écoulement.

Le débit maximal est > 20 ml/s pour un volume mictionnel > 50 ml.
Un débit < 10 ml/s traduit un obstacle.

Le patient retient ses urines pour les déverser dans un débitmètre qui donne une courbe volume/temps.

Sert au diagnostic des :
· Obstructions cervico-urétrales chez l'homme
· Sténoses urétrales
· Troubles sphinctériens


ii - La cystomanométrie

Mesure des variations de la pression dans la vessie :
· Au cours du remplissage
· Pendant la miction

Permet de mesurer :
· La capacité vésicale fonctionnelle
· Le tonus vésical : contraction vésicale
· La compliance vésicale : capacité de la vessie sans augmenter la pression
· La sensibilité vésicale

Donne une courbe de pression en fonction des volumes de remplissage.


iii - l'urÈtromanométrie

Mesure la pression en chaque point de l'urètre.
Détermine la longueur fonctionnelle de l'urètre et l'aire de continence.
Étudie la transmission de la pression abdominale à l'urètre.


iv - Électromyographie

Étudie l'activité sphinctérienne striée urétrale.
Ainsi que la synergie vésico-sphinctérienne.
Couplée à la cystomanométrie.



urologie - néphrologie


les pathologies génitales masculines


i - pathologies TESTICULAIRES

a - pathologies des bourses

1) tumeurs des bourses

Peuvent être bénignes ou malignes.
Rares

b - pathologies du cordon

Canal déférent et vascularisation.

1) Les varicocèles

Dilatation veineuse.
Correspond à un reflux de sang vers la veine spermatique.
Douleurs inguino-scrotales.
Varicosités veineuses au niveau du scrotum.

La taille augmente avec la pression abdominale : toux.

Donne des stérilités secondaires.

Traitement chirurgical : ligature de la veine spermatique.

2) Kystes du cordon

En général congénital.
On n'opère que s'il devient gênant.

3) Torsion du cordon

Urgence chirurgicale.
Doit être opéré dans les 6 heures.
Sinon nécrose définitive du testicule.
Ischémie par arrêt de la vascularisation.

Augmentation du volume de la bourse.
Bourse très douloureuse.

c - pathologies de la vaginale

Membrane qui enveloppe le testicule.

Hydrocèle de la vaginale.
Grosse bourse douloureuse.
Pleine d'eau à la palpation.

d - pathologies du testicule

1) Anorchie

Absence de testicule.

2) Anomalies du siège

a) Cryptorchidie
Testicule non descendu dans les bourses.

b) Ectopie testiculaire
Le testicule n'est pas situé à sa place anatomique.

3) Tumeur du testicule

Toute tumeur du testicule est un cancer jusqu'à preuve du contraire.
On opère systématiquement.

Peut se manifester par une gynécomastie.
Radiothérapie et chimiothérapie associée à la chirurgie.

4) Orchite

Infection du testicule.
Recherche systématique d'une MST.
L'orchite ourlienne : orchite des oreillons.

Douleurs testiculaires aiguës.
Fièvre.

Traitement antibiotique.
On traite également une MST.


ii - l'infertilité masculine

Responsable de la moitié des infertilités du couple.

a - Causes

1) Pré-testiculaires

Exceptionnelles.
· Insuffisance hypothalamo-hypophysaire
· Hyperprolactinémie

2) Causes testiculaires

· Varicocèles
· Séquelles d'orchite
· Irradiation des testicules

3) Causes post-testiculaires

a) Infection du sperme

b) Obstructions du canal déférent
On fait :
· Un spermogramme
· Une spermoculture
· Bilan hormonal

Traitement étiologique : en fonction de la cause.

1 commentaire:

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