dimanche 27 janvier 2008

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : LE CANCER DU REIN

i - les tumeurs du parenchyme rénal

a - définition

C'est une pathologie rare.
Elle ne représente que 3% des cancers de l'adulte.
Atteint les personnes âgées de plus de 40 ans.

Principalement des adénocarcinomes : tumeurs très vascularisées.
Extension par les veines (surtout la veine cave inférieure).
Mais aussi par les canaux lymphatiques.

Métastases : os, foie, poumons.

b - manifestations cliniques

1) Urologiques

a) Hématurie
C'est le maître symptôme.

Elle est :
· Totale (3 verres)
· Spontanée
· Indolore

b) Coliques néphrétiques

2) manifestations extra-urologiques

a) Métastases

b) Syndrome paranéoplasique
· Fièvre isolée
· Problèmes hématologiques : polyglobulie ou anémie

c) Hépatomégalie non métastatique

d) Manifestations thromboemboliques
Embolie pulmonaire isolée.

e) Troubles neurologiques à type de polynévrite

f) Sécrétions hormonales de la tumeur
· Cortisol : syndrome de Cushing
· ADH : rétention d'eau
· PTH : hypercalcémie
· Rénine : HTA
· Erytrhopoïétine : augmente les globules rouges

c - diagnostic

Exploration surtout radiographique.

a) Urographie intraveineuse
On recherche un retentissement sur les cavités :
· Déformation des voies excrétrices
· Écartement des calices
· Amputation d'un calice
· Rein muet : qui n’excrète plus rien (pas d'image à la radio)

b) Scanner abdominal
Avec injection de produit de contraste iodé.
On recherche des signes d'extension de la tumeur.
· Locorégionale : surrénales et loge rénale
· Générale : foie, tube digestif

c) Écho-Doppler rénal
On cherche à voir la vascularisation de la tumeur.
Quand on pense avoir une vascularisation importante ou atypique, on fait une artériographie rénale.
Injection d'un produit de contraste iodé qui va mettre en évidence la vascularisation de la tumeur.
En particulier le drainage veineux de la tumeur : diffusion des métastases.

d) Recherche de métastases
· Radio du thorax pour les poumons
· Scintigraphie osseuse pour les os si le patient se plaint de douleurs
· Échographie abdominale : pancréas

D - traitement

a) Chirurgical
Néphrectomie élargie : rein et ganglions.
Contre-indications :
· Métastases multiples : ne sert à rien et fait souffrir le malade condamné
· Tumeurs inextirpables
· Altération majeure de l'état général

b) Radiothérapie
Si les métastases sont peu nombreuses, on opère et on fait de la radiothérapie sur les métastases.

c) Chimiothérapie
En cas de métastases nombreuses.
Certains produits marchent sur certains patients.

e - pronostic

Le cancer du rein est un cancer grave.

a) Tumeur isolée
60 à 80% de survie à 5 ans.

b) Rupture de la capsule rénale
45% de survie à 5 ans.

c) Atteinte ganglionnaire
0 à 30%.

d) Tumeur de voisinage ou métastases
0%.

f - Surveillance

À vie : ce sont des tumeurs qui récidivent.

a) Clinique

b) Paraclinique
Une fois par an :
· Radio du thorax
· NFS
· VS
· Scanner abdominal


ii - les tumeurs du rein de l'enfant

Tumeurs essentiellement cancéreuses.

Se manifestent par une masse abdominale.
Pas d'hypervascularisation à l'artériographie.

Traitement
· Radiothérapie
· Chimiothérapie
· Chirurgie

Les tumeurs bénignes sont rares chez l'enfant.

Le pronostic est généralement assez bon.


iii - kystes du rein

Souvent congénital.
Poches liquidiennes à contenu clair.
Souvent aucune symptomatologie.
Découverte fortuite.

On n'y touche pas.






Urologie - néphrologie



Les traumatismes en urologie



i - diagnostic d'urgence

Essentiellement dans les polytraumatismes : accidents de la voie publique.
Rare d'avoir un traumatisme du rein isolé.
Souvent des patients en mauvais état général.

Évaluer :
· L'état de conscience
· L'état hémodynamique
· L'état respiratoire

Pose d'une voie veineuse si ce n'est déjà fait.
On le remplit parce qu'il se vide.
Drogues vasotropes pour éviter une décompensation cardiaque.

Examen clinique complet.
Recherche d'un traumatisme urologique.
En particulier :
· Une atteinte des uretères devant tout traumatisme du bassin
· Côtes : rein
· Abdomen : vessie

Bilan radiographique :
· ASP
· Si on suspecte une atteinte urologique, on fait une urographie intraveineuse
· Échographie abdominale à la recherche d'un épanchement dans le ventre
· Uro-scanner : extravasation du produit de contraste


ii - les différents traumatismes

a - traumatismes du rein

Tous ne sont pas graves.

1) Différents types

· Hématome sous-capsulaires : sans gravité
· Rupture du rein avec atteinte de la voie excrétrice : hématurie
· Rupture du rein avec lésions des voies excrétrices et lésions vasculaires : faire une artériographie en urgence

2) Traitement

a) Réanimation
Traitement du choc.

b) Prise en charge de la lésion rénale
Surveillance en milieu médical.
Réhydratation.

c) Éventuellement chirurgie en urgence

3) Complications à long terme

· HTA par ischémie rénale
· Hydronéphrose par obstacle
· Fibrose
· Insuffisance rénale

b - Traumatismes de la vessie

1) Deux mécanisme

a) Mécanisme direct
Enfoncement de fragments osseux dans la vessie.

b) Mécanisme indirect
Arrachement des viscères par augmentation de la pression.
Les ligaments pubo-vésicaux peuvent s'arracher en entraînant une partie de la vessie.

2) Types de traumatismes

a) Rupture intrapéritonéale
Traumatismes à vessie pleine.
Mécanisme direct.
Rupture du dôme vésical.
Irritation péritonéale.
Défense abdominale à l'examen clinique.

b) Rupture sous-péritonéale
Traumatisme à vessie vide.
Mécanisme le plus souvent indirect.
Signes :
· Empâtement hypogastrique
· Douleurs

3) Examens

a) ASP

b) Urographie intraveineuse
Recherche d'une fuite du produit de contraste.

4) Traitement

a) Rupture intrapéritonéale
Chirurgie d'urgence :
· Suture vésicale
· Drainage

b) Rupture sous-péritonéale
Simple drainage.
La rupture se colmate toute seule.

c - les traumatismes de l'urètre

1) Circonstances

L'urètre comprend deux parties :
· Urètre membraneux
· Urètre pénien

a) Traumatismes du bassin avec rupture urétrale membraneuse
Provoqués par un morceau d'os du bassin.
Urétrorragie.
Absence ± complète d'urines si la rupture est complète.

Cathétérisme sus-pubien en attendant l'intervention chirurgicale.
Intervention en dehors de l'urgence.

b) Traumatisme de l'urètre bulbaire ou pénien
Chute à califourchon, coup de pied.
Provoque une urétrorragie.
Traitement différé.
Réalignement sur sonde.



iii - l'incontinence urinaire

a - définition

Perte involontaire d'urines par l'urètre due à l'incompétence du système sphinctérien vis à vis des pressions engendrées ou transmises par la vessie.

Le diaphragme pelvien est traversé par l’urètre.
La pression abdominale se transmet à la vessie et se transforme en pression vésicale.
Le déséquilibre de ces pressions donne une incontinence urinaire.

Diagnostic différentiel :
· Fistule urogénitale chez la femme
· La miction par engorgement n'est pas une incontinence proprement dite

b - diagnostic

Issue d'urine par l'urètre :
· Au repos
· À l'effort
· Selon la position

Recherche de signes neurologiques
· Sensibilité en selle
· Motricité
· Anomalie des ROT (réflexes ostéo-tendineux)

Chez la femme : manœuvre de Bonney.
Au cours d'un toucher vaginal, mettre deux doigts de par et d'autre de l'urètre et le remonter dans l'abdomen.
Si cela arrête l'incontinence, c'est que l'urètre n'est plus sous l'influence de la pression intra-abdominale : diagnostic de prolapsus entraînant un défaut de transmission.

c - les examens complémentaires

a) ASP
Il permet de rechercher une anomalie osseuse.
· Suite à un traumatisme
· Spina bifida : anomalie osseuse congénitale

b) UIV (urographie intraveineuse)
recherche d'une malformation.

c) Bilan urodynamique +++
Bilan complet des pressions de la vessie et des sphincters.
On recherche des anomalies de fonctionnement.
· En particulier une vessie hyperactive :
· Problèmes de sphincters
· Dys-synergie vésico-sphinctérienne

d - ÉTIOLOGIE

Les causes varient en fonction du sexe.
Les causes neurologiques sont communes.

a) Chez la femme
· Neurologiques
· Défaut de transmission

b) Chez l'homme
· Neurologique
· Postopératoires : résections transurétrales de prostate

c) Chez l'enfant
· Neurologiques
· Énurésie

e - la vessie neurologique

1) ÉTIOLOGIE

Due à une lésion médullaire au dessus de l'arc réflexe de la miction.
Section du dessus du rachis lombaire :
· Traumatisme
· Tumeur
· Sclérose en plaques (SEP)
· Infection

2) CLINIQUE

Association à des lymphomes neurologiques.

a) UIV

b) Cystographie rétrograde
Injection du produit de contraste directement dans l'urètre
· Vessie trabéculée
· Petite capacité

c) Test à l'eau glacée
Injection de 90 ml de sérum à 4° dans la vessie.
Rejet immédiat et violent en cas de vessie neurologique.

d) Bilan urodynamique
Montre :
· Une hyperactivité vésicale : contractions fortes, spastiques, désinhibées
· Souvent une diminution de la capacité vésicale < 300 cc
· Résidu post-mictionnel important

3) Traitement

a) Rééducation vésicale
Kinésithérapie péritonéale.

b) Médicaments
· Sympathomimétiques
· Parasympatolythiques

c) Chirurgie
· Dérivation vésicale : urétérostomie cutanée
· Néovessie : urétérostomie transiléale
· Construction d'un sphincter artificiel

f - l'énurésie de l'enfant

Fuite d'urine chez l'enfant.
On ne parle d'énurésie qu'après 4 ans.
Elle peut être diurne ou nocturne.

Immaturité vésico-sphinctérienne.
On traite vers 4 ou 5 ans, quand ça devient difficile à gérer socialement.

8 à 12% avant 5 ans.
1 à 3% après 20 ans.
60% de garçons.

1) Trois grandes causes

a) Causes vésicales
Hyperactivité vésicale.
Énurésie diurne et nocturne.
Hyperactivité du détrusor.

Traitement : parasympatholytique (DITROPAN).
Rééducation vésicale par kinésithérapie.

b) Cause hormonale
Hyposécrétion d'ADH.
Entraîne une diurèse importante.
Énurésie principalement nocturne.

Traitement : extrait d'hormone antidiurétique (MINIRIN ®)

c) Causes psychologiques
De loin les plus fréquentes.
Donne des énurésies primitives (dès la naissance) ou secondaires (déclenchées par un choc émotionnel).

Traitement par psychothérapie familiale.
Antidépresseurs tricycliques.

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