dimanche 27 janvier 2008

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : L’INFECTION URINAIRE

I - La cystite

Très fréquente chez la femme.
Due à une contamination de la vessie par voie ascendante rétrograde.
Favorisée par la brièveté de l’urètre féminin.

A - Diagnostic

1) Clinique

3 symptômes :
· Brûlures mictionnelles +++
· Pollakiurie +++
· Pyurie : pus dans les urines troubles et nauséabondes

L’interrogatoire recherche :

a) Antécédents urologiques

b) Facteurs déclenchants
· Rapports sexuels
· Période menstruelle
· Constipation
· Affection gynécologique

2) ECBU

Permet d’affirmer l’existence d’une infection urinaire (numération bactérienne > 105).
Préciser le germe en cause et sa sensibilité aux ATB.
Doit être pratiqué avant et après le traitement.

B - Germes en cause

Les plus fréquents sont des bacilles gram­ :
· Escherichia coli : 80 à 85%
· Enterobacter
· Citrobacter

C - examens radiologique

a) UIV

b) Échographie
A la recherche d’une anomalie de l ‘appareil urinaire.

c) Urétrocystoscopie
A la recherche d’une :
· Sténose de l’urètre
· Tumeur de la vessie
· Présence de calculs

NB : ces explorations sont surtout pratiquées en cas de cystites récidivantes.


d - Traitement

1) Préventif +++

· Diurèse importante
· Régulation du transit intestinal
· Traitement d’une éventuelle infection génitale associée
· Hygiène locale

2) de fond

Repose sur l’antibiothérapie.

Doit être adaptée à la patiente :
· Allergie
· Grossesse
· Fonction rénale : les aminosides sont néphrotoxiques

Et aux germes.

Utiliser les ATB à forte élimination urinaire :
· b-lactamines : Pénicilline, Céphalosporine
· Aminosides
· Quinolones

Durée du traitement : 3 à 5 jours.

Maintenant il existe des traitements par monodose.


Ii - les pyélonéphrites

Infections urinaires hautes.

Correspond à une inflammation de l'épithélium urinaire pyélocaliciel et du parenchyme rénal adjacent.
Germe au niveau du parenchyme rénal.

a - pyélonéphrite AIGUË

1) clinique

a) Douleurs
Début brutal.
Douleurs unilatérale qui siègent dans la fosse lombaire et irradiant en avant et vers le bas.

b) Syndrome infectieux
· Fièvre > 40°
· Frissons
· Pouls rapide

La cause est le passage de toxine microbienne dans la circulation qui stimule la sécrétion IL-1 et TNF par les macrophages.

c) Syndrome inflammatoire avec :
· VS > 25 min
· CRP > 20 mg/l

La différence avec la cystite, c’est que dans la cystite, il n'y a pas de fièvre.

d) Présence de germes et de leucocytes dans les urines
· Bandelettes réactives : à la recherche de leucocytes et de nitrites
· ECBU + antibiogramme

2) Pyélonéphrites atypiques

a) Pyélonéphrite indolore
· Diabétiques
· Patients dénutris
· Transplantés rénaux : pas de transmission nerveuse de la douleur

b) Pyélonéphrite peu fébrile
Décapitée par la prise d'un ATB.

c) Pyélonéphrite à uroculture négative

3) imagerie

Dans les pyélonéphrites simples typiques.

a) ASP
Pour aire la différence entre :
· Une pyélonéphrite médicale : migration d'un germe
· Pyélonéphrite chirurgicale : infection provoquée par la présence d'un calcul rénal

b) Échographie
Pour éliminer une dilatation des cavités pyélocalicielles.

c) Scanner
Pour avoir une idée des atteintes parenchymateuses provoquées par des pyélonéphrites à répétition.
Risque d'insuffisance rénale.

4) TRAITEMENT

a) Pyélonéphrites chirurgicales
Pyélonéphrites associées à un obstacle sur les voies urinaires.
Un traitement par ATB est nécessaire avant l'intervention.

a) Pyélonéphrites médicales
C'est une urgence : risque d'insuffisance rénale.
Le traitement repose sur les antibiotiques utilisant des molécules bactéricides.
Le plus souvent :
· Ampicilline + Aminosides
ou
· Aminoside + Fluoro-quinolone ou Céphalosporine de 2ème ou 3ème génération

On fait le prélèvement avant tout traitement.
On commence l'antibiothérapie avant d'avoir les résultats.

On observe la courbe de température.
Entre temps on reçoit les résultats de l'antibiogramme J3 ou J4.

À J4 :
· Si la fièvre descend, le malade sort et continue le traitement en per os et en ambulatoire : on arrête l’Aminoside et on continue au Fluoro-quinolone
· Si la fièvre persiste, et en fonction de l'antibiogramme, on adapte le traitement

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