dimanche 27 janvier 2008

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : L'INSUFFISANCE RENALE

La créatinine plasmatique augmente.
La clairance de la créatinine diminue.
S'agit-il d'une insuffisance rénale aiguë ou chronique ?

1) Interrogatoire

a) Survenue
Insuffisance rénale aiguë : début brutal.
Insuffisance chronique : début progressif.
Parfois ce n'est pas évident.

b) Antécédents

c) Taille des reins
· ASP
· Échographie rénale

d) NFS
Taux d'hémoglobine
· Insuffisance aiguë : hémoglobine généralement normale
· Insuffisance chronique : hémoglobine basse (anémie causée par le déficit de sécrétion d'érythropoïétine)

Taux de Calcium
· Insuffisance aiguë : normale
· Insuffisance chronique : diminué (hypocalcémie)

Taux de phosphore
· Normal dans l'insuffisance aiguë
· Augmenté dans l'insuffisance chronique

L'insuffisance aiguë est généralement réversible.
Pas l'insuffisance chronique, qui conduit à l'insuffisance totale et à la dialyse.


i - l'insuffisance rénale chronique

a - On la découvre à l'occasion

1) D'un bilan systématique

· Raison médicale
· Socio-administrative

2) En présence de SYMPTÔMES propres

a) Glomérulopathie chronique
· Œdème
· HTA
· Hématurie macroscopique

b) Néphropathie interstitielle chronique
· Pyélonéphrite
· Coliques néphrétiques
· Hématurie

c) Complication du déficit de la fonction rénale
· HTA
· Anémie

d) Au décours de la surveillance d'une insuffisance rénale aiguë

b - abord clinique

1) préciser le degré du déficit de la fonction rénale

Mesure de la filtration glomérulaire : clairance de la créatine en ml/min
· Clairance comprise entre 40 et 80 : IRC modérée
· Entre 40 et 10 : sévère
· < 10 : chronique terminale

2) affirmer le caractère chronique d'une insuffisance rénale

a) Clinique
· Antécédents personnels et familiaux
· Ancienneté de l'HTA
· Prise de médicament néphrotoxiques : AINS, Aminosides

b) Radio
· ASP
· TDM
· Échographie

c) Biologie
· Existence d'une anémie
· Bilan phosphocalcique

3) ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE

a) L'insuffisance rénale se situe dans le cadre d'une maladie générale
· Diabète
· Polykistose

b) Protéinémie + atrophie des reins
Glomérulonéphrite chronique.

c) Antécédents urologiques
Pyélonéphrite chronique.

d) HTA mal contrôlée
Néphro-angiosclérose.
L'hypertension artérielle peut être la cause ou la conséquence de l'insuffisance rénale.

4) rechercher les manifestations extra-rénales

a) Retentissement cardio-vasculaires
n HTA
n Défaillance cardiaque
· Hypertrophie du ventricule gauche
· Insuffisance coronarienne
· Insuffisance cardiaque
n Péricardite

b) Troubles digestifs
· Nausées
· Vomissements
· Ulcères gastro-duodénaux

c)Troubles hématologiques
Ils sont dus :
· Baisse de la durée de vie des hématies
· Insuffisance de la production rénale d'érythropoïétine

d) Troubles neuromusculaires
· AVC en rapport avec l'HTA
· Troubles de la conscience
· Crampes
· Polynévrites sensitivo-motrices

e) Lésions cutanées
· Prurit

f) Manifestations osseuses
Hyperparathyroïdie.
Le rein sécrète des calcitriols qui freinent la production de PTH : parathormone produite par les parathyroïdes.

c - traitement

1) Limiter les facteurs d'aggravation

On va essayer de réduire les facteurs d'aggravation de l'insuffisance rénale, afin de retarder la mise du patient sous hémodialyse.

a) HTA
Peut faire apparaître, en plus des lésions de la néphropathie initiale des lésions ne néphroangiosclérose : capillaires rénaux.

b) Traitement de l'infection et éviction des obstacles sur les voies urinaires

c) Traitement des troubles hydro-électrolytiques
· Éviter les restrictions sodiques abusives, source d'hypovolémie qui va se surajouter à l'insuffisance rénale
· Traitement de l'acidose métabolique
· Hyperuricémie
· Désordre phosphocalciques
· Traitement de l'hyperkaliémie

d) Limiter l'utilisation de médicaments néphrotoxiques
· Diurétiques
· AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens
· IEC : inhibiteurs de l'enzyme de conversion
· Produits de contraste iodés
· Aminoglycosides

2) TRAITEMENT des IRC avant le stade terminal

a) Diététique
· Réduire l'apport protéique
· Régime peu salé en cas d'œdème seulement
· Prise de boisson en fonction de la soif
· Apport de potassium normal, sauf en phase terminale
· Apport abondant de calcium

b) Prévention et traitement des manifestations viscérales extra-rénales
· HTA : antihypertenseurs
· Troubles du métabolisme phosphocalcique : Ca + vitamine D
· Gels d'alumine en cas d'hyperphosphorémie


ii - l'insuffisance rénale AIGUË

Bon pronostic.
Baisse brutale mais généralement réversible de la filtration glomérulaire.
Diagnostic posé devant l'augmentation brutale de la créatinine plasmatique.
· Créatinine plasmatique augmentée
· Clairance diminuée
Associée ou non à une oligo-anurie.

a - insuffisance rénale AIGUË par obstacle

Diagnostiquée par échographie.
Bon pronostic.

1) Causes

· Lithiase
· Tumeur

2) Traitement

Enlever l'obstacle.

b - insuffisance rénale AIGUË fonctionnelle

1) Insuffisance par hypoperfusion

Le rein est mal perfusé.

a) Causes
· Hémorragies, quelle que soit leur cause
· Hypotension artérielle
· Déshydratation
· États toxi-infectieux
· Cirrhose
· Insuffisance cardiaque

Médicamenteuses :
· Diurétiques : inhibent la réabsorption du sodium (LASILIX)
· AINS
· Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

b) Signes cliniques
· Déshydratation
· Recherche du pli cutané
· Hypotension artérielle
· Sécheresse des muqueuses
· Sillon au niveau de la langue

c) Traitement
· Remplissage
· Macromolécules
· En cas d'hémorragie : perfusion

Pour la déshydratation extracellulaire : sérum phy.
Pour la déshydratation intracellulaire : eau ou glucosé.

Attention à l'utilisation du LASILIX !

c - insuffisances rénales AIGUËS organiques

Différentes parties du néphron peuvent être atteintes.
Rarement glomérulaire.
Le plus souvent :
· Les tubes
· L'interstitium
· Les vaisseaux

1) Néphropathie tubulo-intersticielle

Encore appelée nécrose tubulaire aiguë, ou rein de choc.
Conséquence d'une ischémie sévère et prolongée au niveau du rein.

Origine :
· Infectieuse
· Traumatique
· Médicamenteuse

Ischémie d'origine :
· Rhabdomyolyse : état de commotion cellulaire (créatinine très augmentée)
· Produit de contraste iodé
· Erreur transfusionnelle

Traitement par hémodialyse.
Quotidienne pendant 2 à 3 semaines.

Les patients arrivent avec 600 à 700 µmol/ml de créatinine plasmatique.
Ils sont en anurie totale.

On met le rein au repos par la dialyse.
On pose la dialyse sur une voie centrale : pas le temps de faire une fistule.

2) Atteinte vasculaire.

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