dimanche 27 janvier 2008

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : PHYSIOLOGIE RENALE

i - Rappel anatomique sur l’appareil urinaire

Le rein est constitué d’environ 1 million de néphrons.
Ceux-ci assurent sa fonction principale : la formation de l‘urine.
Chaque néphron est formé par :
· Un glomérule
· Un tube contourné proximal
· Une anse de Henle, comportant deux branches : descendante et ascendante
· Un tube contourné distal
· Un tube collecteur


ii - le Rôle principale du rein

Il filtre le sang pour former l’urine.
Chaque minute, il reçoit environ 1 litre de sang soit 20% du débit cardiaque total.
Ce filtrat forme l’urine : 1 ml d’urine par minute.

a - la Filtration glomérulaire

Elle produit l’urine primitive.
La composition de celle-ci est semblable à celle du plasma débarrassé de ses protéines.
Il s’agit d’une ultrafiltration plasmatique.

Deux types de pressions s’exercent au niveau des capillaires glomérulaires :
· Pression hydrostatique
· Pression oncotique
La pression d’ultrafiltration est la résultante entre toutes les pressions.

b - Créatinine et clairance de la créatinine

La créatinine est une substance endogène, produit du catabolisme musculaire.
Elle est éliminée essentiellement par voie urinaire.
La clairance de la créatinine et la créatinine sont étroitement liées.
L’interprétation du chiffre de la créatinine plasmatique est parfaitement valable pour juger du fonctionnement rénal.
Plus la fonction rénale est altérée, plus la créatinine retrouvée dans l’urine est élevée.
On peut faire la même chose avec de l’insuline (très contraignant pour le patient).

a) Calcul de la clearance de la créatinine en pratique courante
Cl (clairance en ml/min) = U x V/P
· U : concentration urinaire de créatinine en µmol/l
· V : débit urinaire en ml/min
· P : concentration plasmatique de créatinine en µmol/l

Exemple :

Un homme de 54 kg âgé de 60 ans.
Volume urinaire : 600 ml/24 heures
Créatinine plasmatique : 80 µmol/l
Créatinine urinaire des 24 heures : 12000 µmol/l

V : débit urinaire = 600 ml/24
24h = 1440 min
X = 600/1440 = 0,41 (pour 1 minute)
Cl = 12000 x 0,41/ 80 = 62,4 ml/min.

b) Formule de Cockroft
Cl (clairance en ml/min) = (140 – âge) X poids / 0,814 X Créatinine P (plasmatique).
· Hommes : 0,814
· Femmes : 0,85

Exemple :
(140 – 60) x 54 / 0,814 x 80 = 66,33 ml/min

Interprétation des chiffres de la créatinine :
· Entre 80 et 120 µmol/l, fonction rénale normale
· Au delà de 120 on parle d’insuffisance rénale
· Clairance normale : 120 – âge


iii - Les différentes fonctions du rein

a - maintien de la pression artérielle

Il joue un rôle dans le maintient de la pression artérielle.
Cela se fait par l’intermédiaire du système rénine angiotensine.

b - Métabolisme phosphocalcique

a) Ca++ lié aux protéines

2) Complexes calciques fixés aux :
· Bicarbonates
· Phosphates
· Acétates

Ca++ ionisé
· Non filtrable
· Ultrafiltrable

Ca++ : minérale le plus abondant
· 99% dans le squelette (1,3 kg)
· 1% dans les cellules (4,3g)
· Et le liquide extra cellulaire (1,3g)

Son rôle biologique est important.
Les organes qui rentrent dans le métabolisme phosphocalcique sont :
· Les parathyroïdes (PTH)
· Le squelette
· Le rein
· L’intestin

Le rein joue un rôle important dans le métabolisme calcique.

C - Vitamine D3

Vitamine D3 (alimentation) è 25 hydroxylase (hépatique) è 25 hydroxy D3 (foie) a-hydroxylase (TP) Calcitriol = 1,25 (OH)2 D3 .
Il y a un rétrocontrôle de la PTH.
Il y a absorption intestinale Ca++ et P
Os : mobiliser Ca++ P

d - Régulation du bilan de l’eau

a) Extrarénale
Les sorties de l’eau se font soit par voie :
· Digestive : diarrhée, vomissement
· Cutanée : sudation, transpiration

b) Voie rénal
Mais les sorties de l’eau se font essentiellement par voie rénale.
Les voies rénales doivent être adaptées aux entrées et aux sorties.
Il y aura un double bilan nul en eau et en osmoses.
Tout ce que l’on boit doit être éliminé.

Le double bilan objectif se fait grâce au gradient cortico-papillaire et l’ADH (hormone antidiurétique) sécrétée par l’hypothalamus.
L’ADH agit au niveau du rein auprès des récepteurs V1 et V2.
E - Sodium et calcium

Extraction cellulaire : dans le plasma et interstitiun = 142 mmol
Intracellulaire : 10 à 20 mmol

a) Entrées
Absorption : intestin grêle et colon.
entrée : alimentation 1g NaCl ( 17 mmol Na+).

b) Sorties
Extra rénales : fécale et sueur.
Rénales : excrétion rénales.
La réabsorption du Na+ est :
· Active
· Transcellulaire
· Liée à l’activité Na/K+ ATPase

Système régulateur du sodium.
Aldostérone : hormone stéroïde, synthétisée par les surrénales.
Son rôle : stimule Na+ /K+ ATPase

f - Régulation du métabolisme du potassium

Cation essentiellement intracellulaire.
La concentration extracellulaire relativement faible joue un rôle dans les phénomènes de contraction musculaire.
Facteurs déterminants les transports interne du K+ :
L’insuline permet le transport extra cellulaire vers la cellule( hypokaliémie.
L’équilibre acide base plasmatique
L’alcalose (métabolique ou respiratoire) permet le transfert du K+ vers la cellule : hypokaliémie.
Acidose entraîne une hyperkaliémie (pour le traiter on donne des bicarbonates).


Iv - Conclusion

Le rein sécrète une hormone : l’érythropoïétine.
Celle-ci entraîne l’augmentation de la durée de vie des hématies.
Donc une personne ayant une insuffisance rénale présente une anémie.

Le rein joue un rôle dans les fonctions exocrines et endocrines.
C’est un organe noble comme le cœur et le cerveau.
On ne peut jamais le remplacer à 100%.

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