samedi 26 janvier 2008

REANIMATION - URGENCES : LES ETATS DE CHOC

i - définition

Syndrome regroupant l'ensemble des symptômes cliniques dus à une insuffisance aiguë et durable, d'origine circulatoire, de la perfusion des tissus.

Les échanges gazeux et énergétiques au niveau cellulaire sont compromis.
Déficit en oxygène.


ii - diagnostic clinique et biologique

a - clinique

· Pression artérielle abaissée < 80 mmHg
· Troubles du comportement : angoisse, délire
· Pâleur, sueurs
· Cyanose périphérique
· Tachycardie
· Pouls filant
· Dyspnée
· Extrémités froides
· Marbrures cutanées prédominant au-dessous des genoux
· Oligurie, éventuellement confirmée par un sondage vésical

Tous ces symptômes signent une souffrance viscérale diffuse.

b - biologique

a) Acidose métabolique d'origine lactique
Production importante d'acide lactique liée à la souffrance cellulaire
· Gaz du sang
· Réserve alcalines abaissées
· pH < 7,4
· Taux de lactates artériels +++

b) Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
· Ionogramme sanguin : K élevé
· Ionogramme urinaire

c) Cytolyse
· Surveillance des transaminases

d) CIVD
· Hémostase complète
· NFS : plaquettes diminuées


iii - physiopathologie

Trois éléments :
è Une pompe : le myocarde (infarctus : choc cardiogénique)
è Un circuit : les vaisseaux
· Choc par obstacle : embolie
· Choc hypovolémique relatif
è Un volume circulant : le sang (hémorragie : choc hypovolémique vrai)

Mécanismes responsable du choc :

Pompe
î
è
è
è
Volume circulant
è
î vraie
î relative
è
Circuit
è
Fuite
Dilatation
Obstacle
Type de choc
Cardiogénique
Hypovolémique vrai
Hypovolémique relatif
Embolie pulmonaire

iv - le monitorage

1) pression artérielle sanglante

On mesure la pression par un cathéter.

2) pression veineuse centrale

Par un cathéter.

3) cathétérisme cardiaque droit

Sonde de Swann-Gantz montée par une veine jugulaire ou sous-clavière.
Passe par la veine cave supérieure, l’oreillette droite, le ventricule droit, l’artère pulmonaire.

Donne :
· Pression dans l'oreillette droite
· Pression artère pulmonaire
· Pression dans les capillaires pulmonaires
· Débit cardiaque
· Résistances périphériques

4) Echographie transœsophagienne

Monitorage non invasif.


v - etiologie

a - choc hypovolémique

1) Hypovolémie vraie

a) Hémorragie
Externe ou interne.

b) Brûlures étendues
Excavation importante de liquide, en particulier dans les phlyctènes.
Pertes volémiques importantes

c) Déshydratation
Pertes liquidiennes importantes :
· Vomissements
· Diarrhées

2) Hypovolémie relative

a) Choc anaphylactique
Vasoplégie importante liée à la prise du produit allergisant.

b) Choc neurogénique

c) Intoxication médicamenteuse
Vasoplégie.

b - choc cardiogénique

1) Défaillance primitive

a) Infarctus du myocarde
Choc aigu.

b) Cardiomyopathie dilatée

2) D'origine mécanique

a) Valve

b) Paroi ventriculaire

c - choc obstructif extracardiaque

a) Péricardite
Tamponnade.

b) Embolie pulmonaire

d - choc septique

Infection généralisée qui déclenche l'état de choc.
Associe un peu du choc hypovolémique et du choc cardiogénique.


vi - signes cliniques

a - choc hypovolémique

Présence de signes cliniques.
Effondrement de la pression veineuse centrale (PVC).

a) Hypovolémie vraie
· Hémorragie
· Brûlures étendues
· Déshydratation

b) Hypovolémie relative : vasoplégie
· Choc anaphylactique : lié à l’injection ou prise du produit allergisant
· Choc neurogénique
· Intoxication médicamenteuse

b - choc cardiogénique

Défaillance primitive du myocarde ou d'une valve.
Signes de choc + signes d'IVG, IVD.

c - choc septique

Complication d'une infection bactérienne sévère, principalement bacilles Gramm –.
Signes :
· Hyperthermie : > 38,5°
· Hypothermie : < 36,5°
· Frissons
On fait une hémoculture.

Évolution en 2 phases hémodynamique :

1) Phase initiale hyperkinétique

De débit cardiaque est conservé.
Mais la pression est diminuée

2) Phase hypokinétique

Effondrement du débit cardiaque.
Élévation des pressions de remplissage.

3) SDRAA associé (syndrome de détresse respiratoire AIGUË de l'adulte)

a) Identification du germe
· Hémocultures
· Prélèvements multiples

b) Recherche de la porte d'entrée
· Cathéter
· Sonde urinaire
· Manœuvre endoscopique
· Péritonite
· Angiocholite
· Foyer septique intra-abdominal postopératoire

Échographie abdominale.
Scanner.

d - embolie pulmonaire

État de choc.
Recherche de signes d'embolie pulmonaire :
· Gaz du sang : hypoxie + hypocapnie
· Dosage des D-dimères par la méthode Elisa
· Angioscanner
· ECG


vii - traitement

Deux actions à mener de façon conjointe :
· Traitement symptomatique
· Traitement de la cause

a - mesures d'urgence

a) Abord veineux

b) Cathé central

c) Swann-Gantz

d) Apport d'oxygène
· Oxygène nasal par une sonde
· Dans les cas plus graves : ventilation artificielle

b - traitement symptomatique

1) Rétablisseemnt d'une volémie efficace

· Sang et dérivés
· Colloïdes : gélatines artificielles
· Cristalloïdes : solutés iso ou hypertoniques

2) Correction de l'acidose métabolique

L'acidose aggrave la souffrance cellulaire.
Elle limite l'action des catécholamines.

On injecte du bicarbonate de sodium molaire ou semi-molaire.

c - choc hypovolémique relatif

1) Choc anaphylactique

a) Adrénaline IV en PSE

b) On remplit par des cristalloïdes
Ringer-lactate.

2) Intoxications médicamenteuses

a) Remplissage par gélatines

b) Composante cardiogénique
DOBUTREX.

d - choc septique

Traitement en fonction du profil hémodynamique.
Intérêt de la noradrénaline : LÉVOPHED.

Traitement de la cause :
· Antibiothérapie empirique ou adaptée
· Éradication de la porte d'entrée

e - le choc cardiogénique

1) Infarctus du myocarde

Dobutamine : DOBUTREX.

Traitement des troubles du rythme.
Vasodilatateur.

2) Embolie pulmonaire

DOBUTAMINE.
Traitement fibrinolytique
· Embolectomie en urgence.

3) Intoxications

DOBUTAMINE.
Élimination du toxique
* Antidote.

4) Tamponnage cardiaque

Ponction péricardique en urgence.
Correction d'une hypovolémie.

f - les médicaments

Voir fiche technique : les médicaments cardio et vasoactifs (Catécholamines)


viii - cathétérisme

1) Mesure de la PVC

Mesure de la pression par un cathéter veineux central dont l'extrémité est située dans la veine cave.
Donne un bon reflet de la volémie du patient : pression juste à l'entrée du cœur.
Hypovolémie :
· Chute de la tension artérielle
· PVC basse
Si la PVC reste élevée, il s'agit d'un problème de pompe ; pas de volume.
Le cathé est introduit par la veine sous-clavière ou la jugulaire interne.
Il est relié à un flacon de perfusion et à une colonne dont les graduations sont en cm.
Quand on veut mesurer la pression, on clampe et on lit la pression en cm d'eau.

Le patient en hypovolémie va être à 0.
Une volémie normale est entre 8 et 10.
Le patient allongé en décubitus dorsal, le 0 est donné par le niveau de l'oreillette droite.
Jonction tiers supérieur, 2/3 inférieurs de l'épaisseur du thorax.

2) Sonde de Swann-Gantz

Sonde à 4 embouts :
· Lumière proximale : pression dans l'oreillette
· Lumière distale : artère pulmonaire
· Thermistance : mesure du débit cardiaque
· Lumière du ballonnet

a) Mesure du débit cardiaque
Injection d'un embole glacé de 10 cc dans l'oreillette droite par l'orifice proximal.
Mesure à l'arrivée de l'embole dans l'artère pulmonaire.

b) Mesure de la pression capillaire
On gonfle le ballon (ne surtout pas oublier de le dégonfler).
La sonde reste de 24 à 48 heures. Si le patient n'est pas sorti d'affaire après 72 h, mauvais pronostic.

3) complications

a) Liées à la ponction veineuse
Geste pas évident : configurations anatomiques particulières.
Erreurs de technique :
· Ponction artérielle accidentelle
· Pneumothorax
· Embolie gazeuse : appel d'air à l'introduction de l'aiguille
· Hémothorax et hémomédiastin
· Chylothorax
· Hémorragie rétropéritonéale
· Complications nerveuses
· Perforation trachéale

b) Liée au passage du cathéter
· Arythmie : extrasystoles ventriculaires
· Perforation de la paroi : tamponnade
· Bloc de branche droit transitoire : rare
· Nœuds de la sonde, impossible à retirer : chirurgie

c) Liées à la présence du cathé
· Infection : porte d'entrée importante
· Thrombose veine d'accès : d’autant plus de risque que le cathé reste longtemps
· Infarctus pulmonaire
· Rupture de l'artère pulmonaire
· Lésion endocardiaque droite

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