samedi 26 janvier 2008

REANIMATION - URGENCES : respiration artificielle

i - rappel d'anat-phy

Définitions :

L'insuffisance respiratoire est l'impossibilité pour l'organisme d'assurer un apport d'oxygène adapté aux besoins des métabolismes cellulaires.

La respiration est un phénomène complexe qui regroupe :
· L'appareil respiratoire
· L'appareil circulatoire
· Les métabolismes cellulaires

a - la ventilation

Met en jeu essentiellement :
· Les alvéoles pulmonaires, entourées chacune par 1800 segments capillaires
· Les pneumocytes sécrétant le surfactant

En ventilation spontanée, il se crée une pression négative dans le thorax.
Les capillaires vont être gorgés de sang.
Les échanges gazeux se font par différence de pression à l'inspiration.

En ventilation contrôlée, la pression sera positive.
Les échanges gazeux vont se faire à l'expiration, au moment où la pression redevient négative.

Le manque d'oxygène est perçu par des chémorécepteurs qui transmettent l'information au bulbe rachidien.
Celui-ci va déclencher des phénomènes compensatoires.
En cas d'insuffisance respiratoire, on insuffle de petites quantités d'oxygène pour ne pas déclencher ces processus.

b - la circulation

c - le métabolisme

L'hypoxie va déclencher des réactions métaboliques.
Cause, par exemple, d'insuffisances rénales transitoires traitées par dialyse.


iii - TRAITEMENT de l'hypoxie

Mise sous respirateur.
Deux méthodes :
· Intubation trachéale
· Trachéotomie

a - l'intubation trachéale

On utilise un laryngoscope.
Il est muni :
· De lames de différentes grosseurs
· D’une lampe

1) Par la bouche

On met au préalable une canule de Guédel qui empêchera le malade de mordre le tube.

Avantages :
· Plus facile à poser

Inconvénients :
· Moindre confort pour le patient
· Moins pratique pour les soins de bouche
· Fixation moins facile

Peut entraîner des complications :

a) Immédiates
· Traumatisme
· Saignement
· Trajet sous-muqueux
· Fractures de dents
· Spasme laryngé : on fait une petite anesthésie locale pour éviter cet inconvénient

b) À long terme
· Infectieuses
· Lésions : sténose, granulome

2) PAr le nez

Avantages :
· Plus confortable.
· Mieux toléré par le patient
· Meilleure fixation de la sonde
· Pas d'hypersalivation
· Meilleure désinfection bucco-pharyngée

Inconvénients :
· Épistaxis
· Sinusite maxillaire
· Escarre de la narine

On gonfle le ballonnet de façon à obturer la trachée.
Mais pas trop pour ne pas provoquer de traumatisme.

3) matériel

Matériel d'aspiration.
Seringue pour gonfler le ballonnet.

Matériel de fixation de la sonde.

Canule de Guédel en cas d'intubation buccale.

Vérifier que la sonde n'est pas trop enfoncée et ne pénètre pas dans une des 2 bronches.
Vérifier la bonne pression dans le ballonnet.

b - Par voie de trachéotomie

Même principe et même précautions.

Avoir sous la main une pince de Laborde à trois branches.


iv - le respirateur

a - Plusieurs éléments

Affichage :
· Réglage
· Écran de contrôle des alarmes
· Mesure des paramètres

Réchauffeur :
· Résistance chauffante.
· Passage par un flacon d'eau stérile

B - DEux lignes

a) Inspiratoire
Réchauffeur, humidificateur.
Filtre échangeur de chaleur et d'humidité changé toutes les 24 heures.

b) Expiratoire
Piège à eau d'expiration.
Changer tous les circuits entre chaque patient.
On établit un système clos.

c - réglage

a) V' = Vt X f
Ventilation minute = Volume courant multiplié par fréquence.
· Vt = entre 7 et 10 ml/Kg de poids.
· f = fréquence entre 16 et 20

On ne ventile pas tout le monde de la même façon.
La ventilation doit être adaptée aux besoins et à la morphologie du patient.

Exemple d’un patient de 50 Kg à qui on veut imprimer une fréquence de 20 cycles/min :
50 X 20 = 10 000 ml = 10 l/min.

L'air ambiant contient 20% d'oxygène.
On va pouvoir augmenter un peu cette proportion pour les patients en hypoxie.

b) Réglage du rapport I/E
Rapport de temps entre le temps inspiratoire et le temps expiratoire.
Le rapport I/E doit être au moins égal à ½ pour les respirations contrôlées.

c) Réglage de la pente d'insufflation
On règle des pentes d'insufflation très progressives.
Moins traumatisant pour les alvéoles pulmonaires.

d) Réglage de la PEEP
Pression positive en fin d'expiration.
Améliorer la diffusion des gaz.
Maintient la béance des alvéoles.
Permet de diminuer la FIO2.

Indications : Hypoxie avec hypercapnie

Inconvénients :
· Diminue le retour veineux
· Peut entraîner des barotraumatismes


v - surveillance du patient intubé

Repose avant tout sur la clinique.

a - FACIÈS du patient

a) Cyanose
5% seulement de l'hémoglobine chargée en oxygène.
Elle sera moins apparente chez un patient anémié.

b) Sueurs
Signent toujours une hypercapnie : augmentation de la PCO2.

c) État de conscience
Penser à un problème respiratoire en cas de confusion ou de trouble du comportement.

b - saturation en oxygène

Doit être entre 98 et 100%.
Mais cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas d'hypercapnie.
Le sang d'un patient en hypoxie est plus noir.

c - mouvements du thorax

Ils doivent être synchrones au respirateur.
On peut être amené à sédater un malade pour qu'il se laisse ventiler.
Il faut apprécier le moment où le malade n'a plus besoin du respirateur.
On arrête toute sédation avant de désintuber.

d - position du patient

Position demi-assise :
· Pour faire descendre le diaphragme de façon à augmenter la capacité thoracique
· Pour éviter les reflux gastriques dans les poumons

e - paramètres hémodynamiques

Surveillance du tracé au niveau du scope.
Apparition d'extrasystoles ventriculaires.
Surveillance de la tension et du pouls.
L'hypoxie entraîne une tachycardie.

Surveillance de la pression veineuse centrale.
L'élévation de la pression veineuse centrale signe une intolérance du patient à la ventilation.

f - Température centrale

L’hyperthermie augmente les besoins en oxygène.
S'arranger pour abaisser la température.

g - Diurèse

h - Encombrement bronchique

L'augmentation des pressions au manomètre signifient qu'il y a un obstacle à la ventilation.
· Morsure de la sonde
· Bronchospasme
· Patient hyper-encombré

Faire une aspiration endotrachéale.
Elle doit être :
· Atraumatique
· Aseptique
· Non désaturante

a) Aseptique
· Lavage des mains
· Port des gants

b) Atraumatique
· Sonde de diamètre approprié
· On descend sans aspirer
· On aspire tout en retirant la sonde

c) Non désaturante
· Retirer la sonde rapidement
· Refermer le bouchon
· Laisser le patient faire 2 ou 3 cycles
· Réaspirer si nécessaire

i - soins de bouche

Plusieurs fois par jour.

j - soins oculaires

Pas de sécrétion lacrymale.
Fermer les paupières.
Mettre du collyre.

k - éventuellement attacher le patient

Pour éviter l'auto-extubation.

l - attention aux positions vicieuses

En particulier chez les patients curarisés.

m - prévention des infections nosocomiales

Précautions aseptiques.
Éviter la condensation de l'eau dans les tuyaux.

n - décontamination du matériel

Utilisation de matériel à usage unique autant que possible.

Laryngoscope et autres matériels non à usage unique trempés dans du BODEDEX sans les laver.
Le BODEDEX est un décontaminant.
On laisse tremper pendant 20 min.
On lave et on brosse après.

Si on ne peut pas stériliser, trempage dans du CIDEX pendant 20 min.

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